SKRINING HIPERTENSI

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Beri tanda ceklis (v) untuk jawaban ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak
1 apakah anda sering mengalami sakit kepala (terutama bagian
belakang) ?
2 apakah anda sering mengalami jantung berdebar- debar ?
3 apakah anda sering mengalami penglihatan kabur ?
4 apakah anda sering mengalami mudah lelah ?
5 apakah anda sering mengalami telinga berdenging ?
6 apakah anda suka mengkonsumsi makanan asin ?
7 apakah anda sering mengkonsumsi kopi?
8 apakah pengukuran tekanan darah anda terakhir tinggi (lebih
dari 120/80) ? TD :
mmHg
9 apakah anda pernah periksa ke dokter tentang penyakit darah
tinggi ?
10 apakah anda rutin setiap bulan memeriksakan tekanan darah
ke pelayanan kesehatan ?

Keterangan :

Jika jawaban Ya lebih dari 5 maka dinyatakan hipertensi

Jika jawaban Ya kurang dari 5 maka dinyatakan tidak hipertensi

SKRINING RHEMATOID ARTHTRITIS ( ASAM URAT )

Nama :
Umur :

Pekerjaan :

Beri tanda ceklis (v) untuk jawaban ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda merasa nyeri pada saat berjalan ?
2 Apakah anda merasa nyeri pada saat istirahat ?
3 Apakah anda merasa nyeri pada malam hari ?
4 Apakah anda merasa kekakuan sendi pada pagi hari ?
5 Apakah anda merasa nyeri saat bergerak ?
6 Apakah anda sering mengkonsumsi kacang-kacangan ?
7 Apakah anda sering makan gorengan ?
8 Apakah anda sering mengalami kesemutan ?
9 Apakah anda sering makan jeroan ?
10 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan asam urat ?

Jika jawaban YA lebih dari 5 makan dinyatakan rhematoid arthtritis

Jika jawaban YA kurang dari 5 makan dinyatakan tidak rhematoid arthtritis

SKRINING DIBETES MELLITUS

Nama :
Umur :

Pekerjaan :

Beri tanda ceklis (v) untuk jawaban ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering BAK pada malam hari ?
2 Apakah anda sering merasa haus ?
3 Apakah anda sering merasa lapar ?
4 Apakah anda mengalami penurunan berat badan tanpa
sebab ?
5 Apakah anda sering merasa lemas ?
6 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan manis ?
7 Apakah anda sering minuman manis ?
8 Apakah anda memiliki riwayat keluarga yang menderita
diabetes mellitus ?
9 Apakah anda memiliki luka yang sulit sembuh ?
10 Apakah anda pernah memeriksakan gula darah ?

Jika jawaban YA lebih dari 5 makan dinyatakan diabetes mellitus.

Jika jawaban YA kurang dari 5 makan dinyatakan tidak diabetes mellitus.