SKRINING RIWAYAT KESEHATAN BPJS

UPT PUSKESMAS LASEM

Unit : Des edong mulyo

Tanggal Kunjungan :
Nama :
No BPJS :
Tanggal Lahir :
BB :
TB :
Pendidikan :

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :
Alamat :
No HP :
Email :

N Kadan
Tidak Ya
o Riwayat Kesehatan g
1 Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?
Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat BAK
2
berakali-kali?
Apakah anda selalu merasa laparwalaupun sudah makan besar
3
(nasi, lauk pauk) beberapa saat sebelumnya?
Apakah anda mengalami BB semakin turun, meskipun makan dan
4
minum anda melebihi normal?
Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, meskipun
5
anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup tidur?
Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-
6
ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun terakhir?
7 Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
Apakah anda sering mengalami gatal didaerah sekitar kemaluan
8
anda?
Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa
9
asin?
Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman
10
alkohol?
11 Apakah anda mengkonsumsi kopi?
12 Apakah anda mengkonsumi pil KB?
13 Apakah anda suka merokok?
Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan
14 penuh persaingan, sehingga anda merasakan sering mudah lelah,
susah tidur, dan cepat terbangun dipagi hari?
Tidak
15 Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur? Ya Tidak
rutin
Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan kolesterol
16
LDL tinggi?
No Riwayat Penyakit Pribadi Ya Tidak
1 DM
2 Stroke
3 Penyakit pembuluh darah tepi
4 Katarak
5 Penyakit pada retina/mata
6 Glaukoma
7 HT
8 PJK
9 Kolesterol tinggi
10 Penyakit ginjal
11 Asam urat tinggi
12 Penyakit hati/liver
13 Pengapuran sendi lutut
14 Pernah amputasi
15 Pernah operasi pankreas
16 Kista pada indung telur
17 Melahirkan bayi besar >= 4kg

No Riwayat Penyakit Keluarga Ya Tidak

1 HT
2 DM
3 PJK
4 Penyakit ginjal
5 Gangguan Kejiwaan/depresi
6 Serangan jantung diusia muda

No Pola Konsumsi Makanan Ya Tidak

1 Masakan bersantan
2 Makanan cepat saji (KFC, McD)
3 Jeroan, otak, dll
4 Sup buntut, sup daging, sup jeroan, dll
5 Pecel, urap
6 Tahu, tempe
7 Minuman bersoda
8 Teh manis >3 gelas/hari