Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEM
Alamat : Jl. Stasiun No 2 Lasem, Telp (0295) 531118, 531141
Website : www.puskesmaslasem.com
Email : puskesmaslasem@gmail.com

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

N Nama Obat Tanda Vital


Dosis Waktu
o yang digunakan Tensi Nadi Respirasi Suhu
Sebelum
1
Anestesi
Setelah
2
Anestesi
Sebelum
3
Pulang

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai