PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIKE KECAMATAN SOLOR SELATAN
Email : Puskesmaskalike@gmail.com
FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI
NO RM : TGL:
NAMA PASIEN : UMUR : L/P
ALAMAT : JENIS KASUS :
JENIS ANASTESI : HASIL MONITOR SETELAH ANESTESI :
DOSIS : TENSI :
HASIL MONITOR SEBELUM ANESTESI : NADI :
TENSI : RESPIRASI :
NADI : SUHU :
RESPIRASI : REAKSI ALERGI :
SUHU : KU :
REAKSI ALERGI :
KU :
Perawat/bidan Dokter
( ) ( )