CHECKLIST DAN KELENGKAPAN SPJ PROLANIS

KETERANGAN
NO NAMA
ADA TIDAK

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh

1 Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang
(Rangkap 3)
Surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang
2 ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang
diberi wewenang

3 Kuitansi sejumlah nilai total Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

4 Kuitansi Honor Narasumber Edukasi

5 Kuitansi Honor Instruktur Senam

6 Kuitansi Konsumsi
Nota Konsumsi (Dilengkapi Nama, Stempel Toko/Warung,
7
Nomor HP dan TTD Pemilik Toko/Warung)
8 Laporan Kegiatan Edukasi / Senam Prolanis

9 Notulen Kegiatan Edukasi

10 Daftar Hadir Peserta Prolanis

11 Dokumentasi Kegiatan Edukasi

12 Dokumentasi Kegiatan Senam

13 Dokumentasi Konsumsi dan Pemeriksaan Kesehatan

14 Materi Kegiatan Edukasi Prolanis

…………….. ,……..2022
Yang membuat laporan
PIC Prolanis

(___________________)
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi PCare
2. Surat Tanggung Jawab Mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2022
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non

kapitasi:
a. Bulan Pelayanan :
b. Jenis Pelayanan :
c. Nomor FPK :
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………….., …….………..
2022
Kepala/Pimpinan FKTP

Materai

10000

( )
3. Kuitansi sejumlah nilai total Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

KWITANSI NO ………
SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN CABANG MAUMERE
JUMLAH : SATU JUTA SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS DI
PUSKESMAS/DPP/KLINIK………………
BULAN ……….……. 2022

Kepala/Pimpinan FKTP

Stempel
FKTP

Terbilang Rp 1.090.000,- ( )

4. Kuitansi Honor Narasumber Edukasi

KWITANSI NO ………
SUDAH TERIMA DARI : PUSKESMAS/DPP/KLINIK ………....
JUMLAH : LIMA RATUS RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : HONOR NARASUMBER EDUKASI PROLANIS
PUSKESMAS/DPP/KLINIK……………….
ATAS NAMA.…………………...
TANGGAL……………..2022

Narasumber Edukasi

Stempel
FKTP

Terbilang Rp 500.000,- ( )
5. Kuitansi Honorarium Instruktur Senam

KWITANSI NO ………
SUDAH TERIMA DARI : PUSKESMAS/DPP/KLINIK ………....
JUMLAH : DUA RATUS RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : HONOR INSTRUKTUR SENAM PROLANIS
PUSKESMAS/DPP/KLINIK……………….
ATAS NAMA.…………………...
TANGGAL……………..2022

Instruktur Senam

Stempel
FKTP

Terbilang Rp 200.000 ( )
6. Kuitansi konsumsi
KWITANSI NO ………
SUDAH TERIMA DARI : PUSKESMAS/DPP/KLINIK ………....
JUMLAH : TIGA RATUS SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : BIAYA KONSUMSI KEGIATAN PROLANIS
PUSKESMAS/DPP/KLINIK………..
SEJUMLAH 30 PAX NASI IKAN + SAYUR @Rp. 13.000
TANGGAL……………..2022

Pemilik Toko/Warung

Stempel
Toko/Warung

Terbilang Rp 390.000 ( )

7. Contoh Nota Konsumsi

8. Laporan Kegiatan
a. Format Laporan Kegiatan Edukasi dan Senam Prolanis dalam satu kegiatan

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN DAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(Nama FKTP)
(Nama Klub Prolanis Sesuai Aplikasi Pcare)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta
program Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik
berjumlah ………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & URAIAN REALISASI

KEGIATAN TEMPAT
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Edukasi Hari/ Tanggal: Honorarium:
Kesehatan - Honorarium Narasumber Edukasi Rp. 500.000
(Nama Pemateri)
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jumlah Konsumsi) + Maksimal
(Jenis Konsumsi) @Rp 13.000,- Rp. 390.000
Contoh: 30 Pax Nasi ikan + sayur
Waktu: @ Rp. 13.000,-

2 Aktifitas Hari/ Tanggal: Honorarium: Rp. 200.000

Fisik - Honorarium Instruktur Senam
Prolanis (Nama Instruktur)
Tempat:

Waktu:
TOTAL Maksimal
Rp.
1.090.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Edukasi Kesehatan
Pembicara/ Narasumber :……………………………………………………….…...
Judul Materi Edukasi : ……………………………………………………………….
Notulen Kegiatan : Tanya Jawab Pada Saat Pelaksanaan Kegiatan
(Terlampir)
2. Aktifitas Fisik Prolanis
Instruktur : ……………………………………………………………………………..
Jenis Aktifitas Fisik : ………………(Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya)
 Susunan Acara : ……………………………………………………………………...
………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………
IV. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)

V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Edukasi Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………2022
PIC Prolanis

Stempel
FKTP
(……………………………..)

*) Pilih salah satu

 b. Format Laporan Kegiatan Edukasi tanpa Senam
LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS
(Nama FKTP)
(Nama Klub Prolanis Sesuai Aplikasi Pcare)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta
program Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & URAIAN REALISASI

KEGIATAN TEMPAT
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Edukasi Hari/ Tanggal: Honorarium:
Kesehatan - Honorarium Narasumber Edukasi Rp. 500.000
atas nama…………….
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jumlah Konsumsi) + (Jenis Maksimal
Konsumsi) @Rp 13.000,- Rp. 390.000
Contoh: 30 Pax Nasi ikan + sayur @
Waktu: Rp. 13.000,-
*Apabila edukasi dan senam
dilakukan dalam hari yang sama
maka konsumsi yang dibebankan
pada beban konsumsi edukasi (@Rp.
13.000)
TOTAL Rp. 890.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber :………………………………………………………………..
Judul Materi Edukasi :…………………………………………………………………….
Notulen Kegiatan : Tanya Jawab Pada Saat Pelaksanaan Kegiatan (Terlampir)
IV. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)
V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Edukasi Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………2022
PIC Prolanis

Stempel
FKTP
(……………………………..)
*) Pilih salah satu
c. Format Laporan Kegiatan Senam tanpa Edukasi
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
(Nama FKTP)
(Nama Klub Prolanis Sesuai Aplikasi Pcare)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program
Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & URAIAN REALISASI

KEGIATAN TEMPAT
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Aktifitas Hari/ Tanggal: Honorarium:
Fisik - Honorarium Instruktur Senam atas Rp. 200.000
Prolanis nama………
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jumlah Konsumsi) + (Jenis Maksimal
Konsumsi) @Rp 13.000,- Rp. 390.000
Waktu: Contoh: 30 Pax Nasi ikan + sayur @
Rp. 13.000,-

TOTAL Rp. 590.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : …………………………………………………………………………………
Jenis Aktifitas Fisik : ……………….… (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya)
Susunan Acara : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………2022
PIC Prolanis

Stempel
FKTP
(……………………………..)

*) Pilih salah satu

9. Notulen Kegiatan Edukasi

1. Tanya : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jawab : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

2. Tanya : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jawab : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

3. Tanya : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Jawab : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

……………., …………2022
PIC Prolanis

Stempel
FKTP
(……………………………..)
10. Daftar Hadir Peserta Prolanis

DAFTAR DADIR KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN DAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(NAMA FKTP)
(NAMA CLUB SESUAI APLIKASI PCARE)
HARI/TANGGAL,………………… 2022

KATAGORI JENIS HASIL PEMERIKSAAN TANDA

(PESERTA/NARASU
NO NAMA PESERTA NO. KARTU PROLANIS NO. TELPN TANGAN/CAP
MBER/INSTRUKTUR SISTOLE/ GDP
/PIC) (HT/DM) JARI
DIASTOLE (Khusus DM)

10

11

12

13

14

15

…………., …………2022
Kepala/Pimpinan FKTP

Stempel
FKTP

(……………………………..)
11. Dokumentasi Kegiatan Edukasi
a. Foto narasumber pada saat memberikan edukasi
b. Foto peserta edukasi

12. Dokumentasi Kegiatan Senam

a. Foto Instruktur Senam pada saat memimpin kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis atau
senam
b. Foto peserta senam
c. Apabila kegiatan senam dilakukan dengan pemutaran video tanpa ada instruktur
senam yang memimpin maka honor intruktur senam prolanis tidak dapat
ditagihkan

13. Dokumentasi Konsumsi dan Pemeriksaan Kesehatan

a. Foto konsumsi dan foto pada saat peserta prolanis menikmati konsumsi
b. Foto peserta Prolanis pada saat dilakukan Pemeriksaan Fisik (untuk Peserta
Prolanis Hipertensi dilakukan Pemeriksaan Tekanan Darah dan untuk Peserta
Prolanis Diabetes Millitus dilakukan pemeriksaan GDP.

14. Materi Kegiatan

a. Materi kegiatan kelompok Prolanis yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah
kegiatan edukasi kesehatan atau aktifitas fisik yang terkait Pengelolaan Penyakit
DM, Hipertensi maupun komplikasinya, termasuk edukasi pencegahan
penularan Covid-19 pada komorbid DM dan Hipertensi.
b. Contoh Materi Edukasi Prolanis
No Pokok Bahasan Pemateri Sub Pokok Bahasan

Jenis makanan yang dianjurkan

1 Pedoman Diet Penderita DM/HT
Pedoman aktifitas Fisik Penderita
2 Dokter/Fisiotherapis
DM/HT
Pedoman pengelolaan pikiran dan
3 pengaruhnya terhadap penderita
DM/HT
Faktor resiko Diabetes, Hipertensi, dan
4 Dokter/Perawat
Pecegahannya
Jenis makanan yang dikurangi
Ahli Gizi
Kebutuhan kalori
Gizi seimbang
Mengukur BB, TB, IMT
Mengenali kondisi kesehatan diri
Memilih aktifitas sehari-hari
Mengukur pola istirahat
Indikator penting untuk segera beristirahat
Mengenal pengaruh persepsi terhadap hormon-
hormon
Kortisol, Dopamin, Endokrin
Dokter
Pengaruh hormonal terhadap prognosa DM/HT
Trik mengelola sikap diri setelah menjadi penderita
DM/HT
Skrining kesehatan Peserta JKN-KIS untuk
keluarga/tetangga penderita yang masih sehat
mengenal faktor-faktor resiko seseorang dapat
menderita penyakit DM/HT dan pencegahannya
Hypoglikemi : Pengertian dan Penanganan

Kedaruratan penderita Diabetes dan Hyperglikemia : Pengertian dan Penanganan

5 Dokter/Perawat
Penanganannya Koma Diabetic : Pengertian dan Penanganan
Ketoasidosis : Pengertian dan Penanganan
HT Urgency
Kedaruratan penderita Hipertensi dan
6 Dokter/Perawat Stroke hemoragic
Penanganannya
Stroke Non Hemoragic
No Pokok Bahasan
Komplikasi Diabetes dan penyakit
7 Dokter/Perawat
metabolic terkait DM
Komplikasi Hipertensi dan
8 Dokter/Perawat
pencegahannya
9 Pengelolaan Obat Penderita DM/HT
Pemeriksaan kesehatan berkala GDP,
10
Hba1c dan Kimia Darah
Kesehatan Gigi dan Mulut Penderita
11
DM dan HT
12 Pola Hidup Sehat Penderita DM dan HT
Pemateri Sub Pokok Bahasan
Diabetic Katarak
Diabetic neurophaty
Diabetic Coma
Diabetic : Hypersensitif heart desease
Diabetic Pheriperal
Hypretensi Primer
Hypretensi Sekunder
Stroke
Hypertensi urgency
Dasar-dasar pengetahuan pemakaian obat-obatan
Cara penyimpanan obat larutan DM/HT, pengecekan
kadaluarsa obat
Cara konsumsi obat saat puasa
Apoteker
Cara konsumsi obat saat hamil
Pentingnya kepatuhan mengkonsumsi obat DM/HT
Cara penyimpanan obat terutama DM/HT
Pentingnya pemeriksaan berkala
Pengertian jenis-jenis pemeriksaan dan kegunaannya
Dokter/Analis
Pedoman sederhana inteprestasi hasil pemeriksaan
Langkah yang dilakukan jika hasil upnormal
Mengenal penyakit-penyakit Gigi mulut secara umum
Mengenal pengaruh penyakit DM/HT terhadap Gigi
Mulut
Dokter Gigi/Perawat Gigi
Upaya kesehatan terkait Gigi Mulut
Obat-obat DM/HT yang mempengaruhi kondisi
Gigi/Mulut
Kebiasaan cuci tangan
Kebiasaan menjaga kebersihan badan
Dokter/Perawat Mengenali penyakit infeksius virus, bakteri dan
penanganannya
Kebiasaan mengenakan pakain bersih