Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. KEPULAUAN
MERANTI DENGAN
LABORATORIUM KLINIK THAMRIN
TENTANG
PEMERIKSAAAN LABORATORIUM
NOMOR: 445/RSUD-PKS/I/2020/06
/PKS-PKU/TH/I/2020

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN TARIF
1 2 3

I. HEMATOLOGI

1. Hb Elektroforesis Rp 325,000.00

II. FAAL HATI

1. HBs Ag (Titer) Rp 150,000.00


2. Anti HBs (Titer) Rp 175,000.00

3. Anti HCV (Titer) Rp 400,000.00

4. Alfa Feto Protein (AFP) Rp 300,000.00

III. PROFIL TIROID

1. Free T - 3 Rp 350,000.00

2. Free T - 4 Rp 325,000.00

IV. SEKRENING KANKER

1. CEA Rp 330,000.00
2. CA - 125 Rp 495,000.00

3. CA - 19 - 9 Rp 500,000.00

4. CA - 153 Rp 475,000.00

5. PSA Rp 355,000.00
6. SCC Rp 600,000.00

V. IMUNO - SERULOGI

1. Ig M Anti HSV I (Kulit) Rp 350,000.00

2. Ig G Anti HSV I (Kulit) Rp 335,000.00

3. Ig M HSV II (Kelamin) Rp 350,000.00

4. Ig G HSV II (Kelamin) Rp 345,000.00

5. Ig M Anti Toxoplasma Rp 250,000.00


6. Ig G Anti Toxoplasma Rp 250,000.00

7. Ig M Anti Rubella Rp 330,000.00

8. Ig G Anti Rubella Rp 275,000.00

9. Ig M Anti CMV Rp 350,000.00

10. Ig G Anti CMV Rp 275,000.00

11. Ig M Anti Chlamydia Rp 450,000.00

12. Ig G Anti Chlamydia Rp 450,000.00

13. Ig G Avidity Toxoplasma Rp 450,000.00

VI. KULTUR

1. Kultur Darah (VITEK) Rp 450,000.00

2. Kultur Urine (URILINE SYSTEM) Rp 450,000.00

3. Kultur Sputum Rp 450,000.00

4. Kultur PUS Rp 450,000.00

5. Kultur Cairan Rp 450,000.00

Selatpanjang, 02 Januari 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,


LABORATORIUM KLINIK THAMRIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PEKANBARU KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

LILY dr. R.H. RIASARI


BRANCH MANAGER DIREKTUR
LILY dr. R.H. RIASARI
BRANCH MANAGER DIREKTUR

Anda mungkin juga menyukai