SURAT PERJANJIAN KERJASAMA JEJARING LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Hj. Susi Lusiyanti, MM

Alamat : Jl.Raya Caracas Kec.Cilimus Kab.Kuningan
Bertindak : Untuk dan atas nama sendiri sebagai penanggung jawab PPK I BPJS
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : H. Aan Sugandi, SKM,. Kes
Alamat : Jl.Aruji Kartawinata Kab.Kuningan
Bertindak : Untuk dan atas nama LABKESDA Kab.Kuningan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini 1 September 2019, kedua belah pihak secara bersama – sama menyatakan sepakat
mengadakan kerjasama dalam rangka pelayanan obat bagi pasien – pasien di PPK 1 BPJS
kesehatan atas nama PIHAK PERTAMA, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah yang meminta pengadaan pemeriksaan Laboratorium dan

PIHAK KEDUA adalah yang menyediakan pemeriksaan Laboratorium selaku jejaring
Laboratorium di PPK 1 BPJS Kesehatan
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah berikut :
a. Memberi petunjuk dan arahan kepada PIHAK KEDUA terutama berkaitan dengan
pemeriksaan Laboratorium di PPK 2 BPJS Kesehatan
b. Meminta PIHAK KEDUA menyediakan pemeriksaan Laboratorium dengan harga
sesuai Perda.
3. Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :
a. Bekerja dengan sebaik – baiknya, disiplin, jujur, bersemangat terhadap segala tugas
dan tanggung jawab yang diberikan terhadap PIHAK PERTAMA
b. Memelihara hubungan baik dengan semua karyawan jejaring di PKK 1 BPJS PIHAK
PERTAMA.
4. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui
perundingan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA.
Demikian surat perjanjian kerjasama ini di tandatangani kedua belah pihak dan dibuat rangkap
dua, bermaterai cukup sehingga memiliki kekuatan hokum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala LABKESDA Dokter Keluarga BPJS
Kabupaten Kuningan

H, Aan Sugandi, SKM,. Kes Dr. Hj. Susi Lusiyanti, MM