PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Dr. SUPADI
slp. 440/O6/Stp.TMtDKpp-tGDl[trOts
,1. AHMAD VANI, KEL MARSAOLEH - BUNGKU
No. Hp : O81iI54542662 (uro)/ffi29OOOS2OA
Emoil : chupo.rupordiQgmoil.com

Bungku, 28 Oktober 2019

Perihal Permohonan kerjasama untuk mqiadi

FKTP BPJS Kesehatan
Lampiran : I berkas

Kepada Yth.

Kepala Kantor BPJS Cabang Luwuk

Cq. Kantor Kabupaten Morowali

Di
Tempat

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Supardi
Pekerjaan : DokterPraktikMandiri
Alamat ternpat praktik : Jl. Ahmad Yani, Kel. Marsaoleh, Kec. Bungku Tengah
denganini mengajukan permohonan kerjasama untuk mer{adi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Petama (FKTP) BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

l.Daftar riwayat hidup saya sebagai dokter pemberi pelayanan;

2.Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP);
3.Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium;
Demikian permohonan say4 atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.