PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MADANI
Jalan Thalua Konci No.11 Mamboro Kecamatan Palu Utara
Kodepos 94148 Telp.(0451) 491470, Fax.(0451) 491605
Website : Http://rsmadani.sultengprov.go.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 440/ /RSUDM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Jimmy Haskell Sameliling, Sp.PD Dokter
Spesialis Penyakit Dalam pada UPT. Rumah Sakit Umum Daerah Madani Provinsi
Sulawesi Tengah dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji)
yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : Hendrik Bastian, S.IP

Tempat/Tanggal Lahir: Balinggi, 11 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Dusun VII Buanasari, Desa Tolai Kecamatan Torue

Dan menerangkan bahwa yang diperiksa benar-benar SEHAT JASMANI

(BEBAS TBC) untuk :

( Persyaratan Melanjutkan Pendidikan)

Demikian Surat Keterangan berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat sumpah dan
janji pada waktu menerima jabatan.
.

Dikeluarkan : Palu
Pada Tanggal 22 Agutus 2019

Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Jimmy Haskell Sameliling, Sp.PD

Nip. 19860722 201101 1 009