BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal 27, bulan Agustus, tahun 2016 sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Pihak Pertama selaku Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nama : Michael V.L Tumbol, S.Si, Apt
Nomor SIPA : 19800530/SIPA_32.78/2015/1168
Alamat : Jl. Garuda Perum Parahyangan Cibereum Tasikmalaya
Nama Apotek : Apotek Dokter Anda
Alamat Apotek : Jl. Garuda Blok E.1 Kota Tasikmalaya

B. Pihak Kedua selaku Apoteker Pengelola Apotek yang baru

Nama : Rani Rubiyanti. S.Farm.,Apt
Nomor SIPA :
Alamat : Jl. Brigjen Wasita Kusuma No.39 Indihiang Tasik
Nama Apotek : Apotek Dokter Anda
Alamat Apotek : Jl. Garuda Blok E.1 Kota Tasikmalaya

C. Dengan disaksikan oleh Pihak ketiga

Nama : Dede Sediana, S.Si., Apt
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi Dinas Kesehatan Tasikmalaya

Nama : Dr. Idham Muhamad

Jabatan : Direktur Klinik Dokter Anda

Pihak Pertama telah melakukan serah terima peralihan tanggung jawab pelayanan
kefarmasian kepada Pihak Kedua dengan disaksikan oleh Pihak Ketiga dengan melampirkan
dokumen seperti yang tercantum dibawah ini :

1. Resep-resep dari tanggal 31 Agustus 2015 sampai tanggal 27 Agustus 2016

 2. Obat-obatan Psikotropika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir disertai
kunci lemari penyimpanan obat Psikotropika terdiri dari 1 kunci
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu /bahan berbahaya dan obat
lainnya terdiri dari 1 kunci
4. Obat bebas dan obat bebas terbatas sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan dikirimkan kepads:

1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Kementerian Kesehatan RI

2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
4. Arsip

Tasikmalaya, 27 Agustus 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Rani Rubiyanti, S.Farm.,Apt Michael V.L Tumbol, S.Si, Apt

SIPA. SIPA. 19800530/SIPA_32.78/2015/1168

Saksi-saksi

1. Dede Sediana, S.Si., Apt ………………………………………………..

2. Dr. Idham Muhamad ………………………………………………..