SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA DI PERUSAHAAN FARMASI DAN APOTEK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Lulusan Apoteker :
Tahun Lulus :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggung jawab perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selatan, 04 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

…………………………….