N*maFenfu PTBINTAI{GL&{AMEDT(A
AlmtParfun Ialm Bau lrfud Nm 73 Sesgtmg., Kel. , Ke. , KS. IYqio,
Prop.&*mmiSeJae
NP1VP ?0.r94J08.l{}B.mO
Nommfs&p@
NomorFax 048$22681
Emeit @
NmTaXBLI rerep kr Aht I$orairm, Ffi@si fh Kedekteran
KadEKBLI ffi3
StaffiFenmfr,Iodrt FMT}N
NIB mrydm ifuih BEI& {h& dslim reEb p**mm }qi*r'r b6ss!foc & terl& eeilaml *reqjrffian
kegie ets casuai teetuu persren pcrudry{daga.
NIB aduhL tstii ffi M rfio&uBerwa* naqotrn pes*aa Td Daftar Bsumhaan .
ry
OSS berrry rutilt rr'd{kELrn wfui fufrho peratahan atas izir uqh (i'h ko*ller;fuiL6pefilsimd) !E6mi tffiar
peruoAry*mgm.
ry&brgg.t : ll Febmci20l9
Eli
Dfu m # Wor &f sfi rer os * tu & et @ s&. t(&wu & W& m rtu ry turyil*ot ffian
btur br bt tu pa ut@r&h sMB ffi Mnd twqld @ e @p.
PEMEruNTAH RETUBLIK IIIX}ITTESIA
IZIN USAEA
(Surrt ldn Uretr ferCrgangml
Nmkusahm PTBINTANCLI}ilAMEDIKA
NoreIffiBerusak 91208sn8un
Alamatkusfun Iatm Bar It{aM Norm 73 S€ilgkeg
- Kscmmn Tempo
- lCa@atennCota Kab. Wajo
- Proviryi SuterqiSdatm
Bike*rlmEug"t : ll Fe$ruari20lg
EilitrEI
ril#ffi
Dobwd hti Mtdri frran ffi m fur fu M @ toa/lla xfuww er ffiatwn
w
PEMERINTAE REPT}BLIK IFIDOFTESIA
IZIIII KOMEESIAI,'OPERASIONAL
Pemorind Rcpt$Iik lfuia t;* Pqr,Ha dm ?enyelmgggr OSS bsrlasalmn
".n
ketedaan kal 39 Psatsm Pe,msid IIM 24 Tsh 20tS ffig Pehy@ kizinan
Bensaha Tqint€graei SE€ra Ele*ronib twt6t*an lzin *omer*iel abu opermird yang
meftFh komim pele mah ffi ffii *, scrffia*, fu/e limi fu/aau
pdaftrm bsregilss+ s€silmi d€sgsn i@is pm&& fu/erisa 1mg dikriatkau-
Kegidm twsial aear opeasimat d{6 .firliltft s.Sda& pdalB us&a myelcaikan
komi@ sdogrimcua dis€futtan diat s sesni ksffiso peraturm pertrdmgjdmgau.
L€mtaF Fengtbls dm Pa5relmgra OgS bermg rm& rehh*m ryahgsi dm/atau
pen$*an,datmhl izin&sner+ial ataropecionallryrelalr ditertitkantir:rk ss$ai
keerffi perdrm per'ffiS-rud"age. @an
Dikehla*ep&hgpl : tt Febmruifilt9
NOMOR : FK.01.01/VI/988-e/2019
TENTANG
SERTIFIKAT DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN
MEMBACA : 1. Surat Permohonan PT. BINTANG LIMA MEDIKA, Sulawesi Selatan Nomor
BLM/OUT/02.1/2019 tanggal 17 Juni 2019 tentang Permohonan Perubahan
Pimpinan dan Penanggung Jawab Teknis dengan kelengkapan persyaratan
tertanggal 2 September 2019.
2. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
Nomor 440.5.4/04236/DINKES tanggal 6 Mei 2019.
3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Nomor
4/J.02a/PTSP/2019 tanggal 16 Juli 2019.
4. Hasil analisa terhadap Perubahan Pimpinan dan Penanggung Jawab Teknis
PT. BINTANG LIMA MEDIKA.
MENIMBANG : bahwa permohonan PT. BINTANG LIMA MEDIKA, Sulawesi Selatan tersebut
telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui, oleh karena itu dianggap perlu
menerbitkan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
Kesatu : Memberikan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan kepada:
Nama Perusahaan : PT. BINTANG LIMA MEDIKA
Nomor Induk Berusaha : 9120302281411
NPWP : 70.194.508.1-808.000
Alamat Perusahaan : Jl. Bau Mahmud No. 73 Sengkang, Kel.
Teddaopu, Kec. Tempe, Kab. Wajo,
Sulawesi Selatan
Telp. 0485-22691
Nama Direktur / Pimpinan : IRWAN ALIM
Nama Penanggung Jawab Teknis : NURUL KAMRI
(Apoteker)
Alamat Gudang : Jl. Bau Mahmud No. 73 Sengkang, Kel.
Teddaopu, Kec. Tempe, Kab. Wajo,
Sulawesi Selatan
Alamat Bengkel / Workshop : Jl. Bau Mahmud No. 73 Sengkang, Kel.
Teddaopu, Kec. Tempe, Kab. Wajo,
Sulawesi Selatan
Kedua : Jenis alat kesehatan yang didistribusikan sebagaimana yang tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.
Ketiga : Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya
tercantum pada surat keputusan ini.
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dokumentasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi alat
kesehatan sesuai dengan Pedoman Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik.
Keempat : Sertifikat Distribusi berlaku 5 (lima) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah
Republik Indonesia.
Kelima : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan Direktur Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK.07/ALKES/IV/646/AK.2/2014 tentang
Izin Penyalur Alat Kesehatan PT. PT.BINTANG LIMA MEDIKA, Sulawesi Selatan.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan
diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat
perubahan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 6 September 2019
Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum
diedarkan.