SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik : Muhamad Idrus
Alamat : JI. Kelapa Kopyor Timur IV Blok BJ I no 19
Kelapa Gading Timur Kelapa Gading Jakarta Utara
No. Telp/Hp : 0821-2379-5580
Nama Perusahaan : PT. Sinergi Kinan Media (MYLAB)
Jabatan : Direktur Utama
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik Utama

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tunduk kepada peraturan yang berlaku di bidang
kesehatan dan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin
Laboratorium Klinik yang di terbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau
batal demi hukum.

Jakarta, 9 Agustus 2021

Yang Menyatakan

Muhammad Idrus
Direktur Utama