Anda di halaman 1dari 1

KOP

BADAN USAHA

Nomor : .............................. [ Tempat ], [ Tanggal ] [ Bulan ] 2021


Perihal : Permohonan User Edabu

Yth. Kepala BPJS Kesehatan .......................


di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan permohonan user Elektronik Data Badan Usaha (Edabu)
sebagai berikut :
Nama Badan Usaha :
Kode Badan Usaha :
Nomor KTP PIC :
Nama PIC :
Tanggal Lahir PIC :
Nomor HP PIC :
Email PIC :

Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan penggunaan aplikasi Edabu
merupakan tanggung jawab Badan Usaha. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai
ttd dan cap
Rp.10.000

[ Nama Pimpinan/ diberikan kuasa ]


[ Jabatan ]

Anda mungkin juga menyukai