ANTARA
UPT PUSKESMAS
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ...
Nomor :...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Yogyakarta, pada hari tanggal . bulan.. tahun.., oleh dan antara :
I. .(nama), Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan dan berkantor di Jalan ,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati
Gunungkidul Nomor : , tanggal , karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili UPT Puskesmas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. .. (nama bidan), Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal di
, dalam hal ini bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan (Surat Ijin
Praktek Bidan ) Nomor tanggal. , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap Tingkat
Pertama (RITP);
12. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan jaringannya
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;
13. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan
Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal;
14. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;
15. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;
16. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
Peserta;
3. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan
pelaporan secara manual;
4. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan Pengelola
Jaminan Sosial Kesehatan.
5. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ;
3. Hak PIHAK KEDUA
1. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
3. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta;
5. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan..
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap
perlu.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat
kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi.
4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama (First Contact), Kontinuitas
Pelayanan (Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi
(sebagai Care Manager);
5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
6. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga yang
mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal Satu bulan januari tahun Dua Ribu
Empat Belas (01 - 01 - 2014) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek PIHAK KEDUA
dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
3. Penjamin Pihak Pertama melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia;
4. Penjamin Pihak Pertama dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh
Pengadilan;
5. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Wonosari
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA: UPT PUSKESMAS ..
Jalan
Tlp : (0274)
PIHAK KEDUA: (nama bidan mandiri)
Jalan
Tlp.. :(0274) 391503
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARAPIHAK, satu
PIHAK KEDUA
NIP
(nama Bidan)