PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN PALEMBANG
DENGAN
………………………………….
TENTANG
PROGRAM NASIONAL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL ( PNPME )
Nomor : HK. 05.01/XLII/ /2018
Nomor : .?//PKS05.01/        /2016

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya disebut perjanjian dibuat dan ditandatangani di

Palembang pada hari …… tanggal ….. bulan …… tahun Dua Ribu Delapan Belas (…/
…./2018) oleh dan antara :----------------------------------------------------------

1 Nama    : dr. Rochman Arif, M.Kes

NIP : 196408291996021001
Jabatan : Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
Alamat : Jalan Inspektur Yazid No.2 KM.2,5 Palembang
Telpon : 0711-352683 atau 08117165777
Faksimil : 0711-372527
i
Email : bblk_palembang@yahoo.co.id

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Laboratorium Kesehatan
Palembang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA----------------------------------------

2 Nama   : ……….
NIP : ………
Jabatan : ………
Alamat : ………
Telpon : ……..
Email : …….

bertindak untuk dan atas nama ……… selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA--------------------------------------------------------------

Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama Tentang Program Nasional Pemantapan MutuEksternal (PNPME) dari
Rumah Sakit dr.Sobirin Lubuk linggau menurut ketentuan-ketentuan seperti
tercantum dalam pasal-pasal berikut :-----------------------------------------------------------

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah
agar terjalin hubungan kerjasama yang saling menguntungkan kedua belah pihak

PKS BBLK Palembang dengan………. 1

Para Pihak 1
f Pihak 2
melalui keikut sertaan dalam Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal dari
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.-----------------------------------------------------

Pasal 2
Bentuk Kerjasama

Pihak Pertama menyelenggarakan Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal

dan PIHAK KEDUA mengikuti program tersebutdan selanjutnya PIHAK PERTAMA
bertanggungjawab untuk memberikan hasil sesuai dengan parameter yang diikuti
PIHAK KEDUA.----------------------------------------------------------------------------------

Jam layanan Pihak Pertama :----------------------------------------------------------------

Senin sampai dengan Sabtu : 07.00 s/d 19.00 WIB-------------------------------------
Minggu / Hari Besar    : Tutup-------------------------------------------------------
Layanan Customer Service    : 0711-352683,08117165777 -----------------------------

Kontak Person PME :----------------------------------------------------------------

PME Hotline : 089683402252--------------------------------------------
Alamat Email : pemantapan.mutu.bimtek@gmail.com---------------

Kontak Person Pihak Kedua : ----------------------------------------------------------------

….. :---------------------------------------------
Email : ---------------------------------

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. Pihak Pertama
wajib :-------------------------------------------------------------------------
a. Melaksanakan Program Nasional Pemantapam Mutu External (PNPME).---------
b. Mengirimkan bahan uji kepada Pihak Kedua, dan Pihak Pertama akan
mengeluarkan hasil evaluasi dalam bentuk atau tampilan dan format baku
yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama.--------------------------------------
c. Memberikan laporan hasil atau keterangan lebih kurang 90 hari (3
bulan)setelah hasil PNPME diterima oleh Pihak Pertama dari PIHAK
KEDUA.---------
d. Pihak Pertama akan segera menginformasikan kepada PihakKedua apabila
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Program Nasional Pemantapan Mutu
External (PNPME).----------------------------------------------------------------------
e. Jika timbulpermasalahan yang diakibatkan kesalahan atau kelalaian Pihak
Pertama pada saat penyelenggaraan PNPME, maka sepenuhnya akibat tersebut
menjadi tanggung jawab Pihak Pertama tanpa mengikut sertakan Pihak
Kedua.-

2. Pihak Pertama
Berhak :------------------------------------------------------------------------
Mendapatkan jasa yang sesuai dengan jumlah parameter / bidang PNPME yang
diikutioleh Pihak Kedua..------------------------------------------------------------

PKS BBLK Palembang dengan………. 2

Para Pihak 1
f Pihak 2
3. Pihak Kedua
wajib:------------------------------------------------------------------------------
Membayar semua biaya penyelenggaraan PNPME sesuai parameter / bidang
yang diikuti yang diselenggarakan oleh Pihak Pertama sesuai dengan tarif yang
berlaku dari Pihak Pertama.---------------------------------------------------------------

4. Pihak Kedua
berhak :-------------------------------------------------------------------------
Menerima laporan hasil evaluasidari Pihak Pertama.------------------------------

5. Dengan persetujuan dari Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak melakukan

kunjungan ke laboratorium Pihak Pertama sebagai bentuk peninjauan mengenai
standar-standar pemeriksaan yang digunakan Pihak Pertama.-----------------------

Pasal 4
Tarif

No Bidang Parameter SIKLUS 1 SIKLUS 2

19 parameter (Bilirubin Total,
Kolesterol, Kreatinin, Glukosa, Protein
Total, Ureum, Asam Urat, Trigliserida,
1 KimiaKlinik GOT/ASAT, GPT/ALAT, Kalsium, 650.000,- 650.000,-
Albumin, Fosfatase Alkali, Gamma
GT (YGT), Natrium, Kalium, Chlorida,
CK, CK-MB) (2 bahan)

PatologiKli 8 parameter (HB, Eritrosit, Leukosit,

1.110.000,
2 nik Hematologi Hematokrit, Trombosit, MCV, MCH, 1.110.000,-
-
MCHC) (2 bahan)
11 parameter (Berat Jenis, PH, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilirubin,
3 Urinalisa 740.000,- 740.000,-
Darah, Keton, Nitrit, Lekosit, Tes
Kehamilan) (2 bahan)
4 Parameter ( PT, APTT, INR PT dan
Hemostasis 510.000,- 510.000,-
4 Fibrinogen ) (1 bahan)

5 Anti HIV ( 3 bahan ) 575.000,- 575.000,-

6 HbsAg (3 bahan ) 470.000,- 470.000,-
7 Imunologi Anti HCV (3 bahan) 550.000,- 550.000,-
8 TPHA (3 bahan) 550.000,- 550.000,-
9 RPR (3 bahan) 550.000,- 550.000,-

10 Mikrobiologi BTA (10 slide) 375.000,- 375.000,-

11 Malaria (10 slide) 375.000,- 375.000,-

PKS BBLK Palembang dengan………. 3

Para Pihak 1
f Pihak 2
 Parasit saluran pencernaan (telur
12 317.000,- 317.000,-
cacing) (3 tube)
13 Kultur dan resistensi MO (3 tube) 525.000,- 525.000,-

Nitrat, Sulfat, Chlorida,Cu Dan

14 900.000,-
Kimia Kesadahan Total (1 bahan)
Kimia Air
Kesehatan Aluminium, Mangan, Besi, Zink dan
15 900.000,-
Fluor(1 bahan)

1) Tariftersebuttidaktermasuk PPN & PPH--------------------------------------------------

Pasal 6
Tata Cara Pembayaran

1) Pembayaran oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilaksanakan secara

tunai/cash pada saat mengikuti program Pemantapan mutu external (PME) yang
dilaksanakan oleh pihak pertama, dengan cara :
a) Pembayaranlangsung di Bendahara Penerima Balai Besar Laboratorium
Kesehatan Palembang, atau-------------------------------------------------------------
b) Transfer melalui rekening atas nama : RPL 014 BALBES LABKES PLG UTK
PENERIMAAN No 112.000.509.8608 Bank Mandiri Cabang RSMH Palembang
dengan mengirimkan bukti transfer.----------------------------------------------------
Kontak Person : Bendahara Penerima-----------------------------------------
Rima Sartika, SE : 08127803505.----------------------------------------------
2) Biaya transfer atas pembayaran tagihan pemeriksaan ditanggung oleh Pihak
Kedua.--------------------------------------------------------------------------------------------
3) Terhadap adanya keterlambatan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) pasal ini Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajibannya tersebut maka
Pihak Kedua wajib melakukan pembayaran tunai untuk setiap permintaan
pemeriksaan sampai Pihak Kedua memenuhi pelunasan
pembayaran.---------------------------------

Pasal 7
Jangka Waktu Perjanjian

1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1( …. ) tahun terhitung mulai

tanggal (…….. 2018) sampai dengan (…….. 2020)------------------------------------
2) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang masih berjalan.-------------------------------------
3) Setelah perjanjian kerjasama ini berakhir masing-masing pihak dapat
memperpanjang kembali dengan kesepakatan yang baru.-----------------------------

Pasal 8
Pengakhiran Perjanjian

PKS BBLK Palembang dengan………. 4

Para Pihak 1
f Pihak 2
Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka waktu perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:---------------------------------------------------------
a. kesepakatan bersama para Pihak secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian
yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya kesepakatan pengakhiran
tersebut.------------------------------------------------------------------------------------
b. Pihak Kedua tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan maksimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.------------------------------------------------
c. Ijin usaha atau operasional pihak kedua dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak
yang bersangkutan oleh pemerintah.--------------------------------------------------
d. Pihak Kedua melakukan merger, konsolidasi atau akuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan
merger, konsolidasi atau akuisisi.------------------------------------------------------
e. Pihak Kedua dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.--
f. Pihak Kedua mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.-----------------------------

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan dan Domisili

1) Dalam hal terjadiperselisihan akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,

maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan  secara musyawarah dan
mufakat.-----------------------------------------------------------------------------------------
2) Dalam hal penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak berhasil, maka
para pihak sepakat memilih Kantor Pengadilan Negeri Palembang sebagai domisili
tetap penyelesaian perselisihan.-------------------------------------------------------------
3) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) diatas menjadi beban
kedua belah pihak secara
berimbang.--------------------------------------------------------------

Pasal 10
Force Majeure

1) Yang dimaksud dengan Force Majeure (keadaan memaksa) dalam perjanjian

kerjasama ini adalah : Bencana alam, huru-hara, banjir, blokade ekonomi, revolusi
peraturan / kebijakan pemerintah / penguasa, inflasi dunia dan sebab-sebab lain
diluar kemampuan manusia.----------------------------------------------------------------
2) Apabila terjadi hal-hal yang timbul karena keadaan memaksa. Force majeure
pada salah satu Pihak  yang mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Pihak yang mengalami force majeure memberitahukan kepada pihak
lainnya dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan force

PKS BBLK Palembang dengan………. 5

Para Pihak 1
f Pihak 2
 majeure dimaksud dengan dilengkapi keterangan tertulis dari pejabat yang
berwenang.------
3) Dalam waktu 3(tiga) hari terhitung sejak diterimanya pemberitahuan keadaan
force majeure tersebut diatas, maka Para Pihak akan mengadakan perundingan
mengenai kelanjutan pelaksanaan Perjanjian yang tertunda karena keadaan force
majeure tersebut.-------------------------------------------------------------------------------
4) Dalam keadaan force majeure tidak membebaskan Para Pihak untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang telah terjadi.-----------------------------------

Pasal 11
Aturan Penutup

1) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam

perjanjian kerja sama ini, harus berdasarkan atas kesepakatan bersama.------------
2) Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
tersendiri berdasarkan atas kesepakatan bersama yang dituangkan dalam bentuk
addendum.---------------------------------------------------------------------------------------
3) Interpretasi dan pelaksanaan dari ketentuan dan pasal-pasal dalam Perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik
Indonesia.---------------------------------------------

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani oleh Para Pihak.----------------------------------------------

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Laboratorium Kepala Balai Besar Laboratorium
Kesehatan Kota Bengkulu Kesehatan Palembang

H. Mulyadi, SKM dr. RochmanArif, M.Kes

NIP. 19680713 199002 1 002 NIP.196408291996021001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Susilawaty, S.Sos.,SKM, M.Kes

PEMBINA Tk. I/ IV B
NIP. 19671002 198703 2 006

PKS BBLK Palembang dengan………. 6

Para Pihak 1
f Pihak 2
PKS BBLK Palembang dengan………. 7

Para Pihak 1
f Pihak 2