PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN PALEMBANG
DENGAN
……………………………
TENTANG
PEMERIKSAAN RUJUKAN LABORATORIUM
DARI ………………………………………………
Nomor : HK. 05.01/XLII/        /2021
Nomor : HK. 05.01/        /2016

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya disebut perjanjian dibuat dan ditandatangani di

Palembang pada hari ….. tanggal ……… bulan ……..tahun …………. (……../…./2021)
oleh dan antara :

1 Nama    : dr. Andi Yussianto, M. Epid

NIP : 196207231990011001
Jabatan : Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
Alamat : Jalan Inspektur Yazid No.2 KM.2,5 Palembang
Telpon : 0711-352683 atau 08117165777
Faksimil : 0711-372527
i
Email : bblk_palembang@yahoo.co.id

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Laboratorium Kesehatan
Palembang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA-------------------

2 Nama    : …………………………..
NRP : ………………..
Jabatan : ………………….
Alamat : ……………………
Telpon : ……………………..
Faksimil : …………………………
i
Email : ……………………………..

bertindak untuk dan atas nama …………………….selanjutnya disebut PIHAK KEDUA-

Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama Pemeriksaan Rujukan Laboratorium dari ……..……………… menurut
ketentuan-ketentuan seperti tercantum dalam pasal-pasal berikut :-----------

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Maksud dan tujuan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah
agar terjalin hubungan kerjasama yang saling menguntungkan kedua belah pihak
melalui pemeriksaan rujukan laboratorium dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.-----------------------------------------------------------------------------------------

Pasal 2
Bentuk Kerjasama

Pihak Pertama menerima rujukan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK KEDUA dan
selanjutnya PIHAK PERTAMA bertanggungjawab untuk memberikan hasil
pemeriksaan yang dirujuk sesuai dengan jadwal pekerjaan PIHAK PERTAMA.----------

Jam layanan Pihak Pertama :------------------------------------------------------------------

Senin sampai dengan Sabtu : 07.00 s/d 19.00 WIB-------------------------------------
Minggu / Hari Besar    : Tutup-------------------------------------------------------
Layanan Customer Service    : 0711-352683,081273658629---------------------------

Kontak Person Marketing :--------------------------------------------------------------------

YesiKusnaini : 081273658629-------------------------------------------
Alamat Email : marketing.bblkpalembang@gmail.com--------------

Kontak Person Pihak Kedua : ---------------------------------------------------------------

PIC                    :------------------------
No.Handphone : ---------------------
Alamat Email              : ------------

Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. Pihak Pertama wajib :----------------------------------------------------------------------

a. Melaksanakan pemeriksaan rujukan laboratorium  terhadap bahan---------
pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA.  Bahan pemeriksaan--------
yangdirujuk berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan/atau----------
bahan yang belum siap diperiksa (spesimen).-------------------------------------
b. PIHAK PERTAMA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk------
atau tampilan dan format baku yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.-
c. Memberikan laporan hasil atau keterangan kepada PIHAK KEDUA
tentang pemeriksaan laboratorium  yang telah dirujuk oleh PIHAK KEDUA.-----
d. Pengiriman hasil asli dilakukan sesuai janjihasilPIHAKPERTAMA.--------
e. BilaPihakKeduamemerlukanhasildalambentuk Soft File,
makaPihakPertamatidakbertanggungjawabatasberubahnyadata
dankerahasiaanMedis yang dicetakolehPihakKedua. Dan
PihakPertamahanyabisamemberikan data kepada yang berwenangsesuai yang
ditunjukolehPihakKedua.
----------------------------------------------------------------------------------------
f. Apabila terjadi masalah teknis alat atau hal lain diluar kemampuan-----------
PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan tertundanya pelaporan hasil,----------

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

2
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 maka Pihak Pertama akan segera menginformasikan kepada Pihak-
Kedua.------------------------------------------------------------------------------------
Hal lain yang dimaksud adalah aliran listrik padam karena kerusakan fasilitas
Perusahaan Listrik Negara atau terjadi pemadaman aliran listrik tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu dari pihak Perusahaan Listrik Negara, dimana
rentang waktu padamnya aliran listrik tersebut melampaui rentang waktu
kemampuan suplai alat cadangan listrik (UPS/ Uninterrupted Power Supply)
Pihak Pertama.----------------------------------------------------------------------------
2. Pihak Pertama
Berhak :---------------------------------------------------------------------
a. Mendapatkan jasa pemeriksaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan jumlah
pemeriksaan yang dibawa oleh Pihak Kedua. Besarnya biaya pemeriksaan
terlampir dalam perjanjian kerjasama ini.--------------------------------------------
b. Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas dan/atau
informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini
Pihak Kedua akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama.-------
3. Pihak Kedua
wajib:---------------------------------------------------------------------------
a. Membayar semuabiaya pemeriksaan yang telah dilakukan di tempat Pihak
Pertama sesuai dengan tarif yang berlaku dari Pihak Pertama.-----------------
b. Pengantarpemeriksaanharusmemakai kop resmiRumahsakit / pengantar BBLK
c. Padapengantarpemeriksaanharapditulistagihan / kredit. ---------------------
d. Menyiapkansampel yang akandikirimdansudahdipackingdenganbenar.-----

4. Pihak Kedua
berhak :-------------------------------------------------------------------------
a. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang sudah dilaksanakan di tempat Pihak
Pertama.-----------------------------------------------------------------------------------
5. Dengan persetujuan dari Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak melakukan
kunjungan ke laboratorium Pihak Pertama sebagai bentuk peninjauan mengenai
standar-standar pemeriksaan yang digunakan Pihak Pertama.--------------------------

Pasal 4
Tarif

1) Tarif adalah tarif labmedik yang berlaku di BBLK Palembang.----------------------

2) Tarif-tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium selama Periode dan/atau Periode
Perpanjangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.---------------
3) Perubahan terhadap tarif wajib disampaikan PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya dalam bentuk
addendum.--------------------------------------------------------------------------------------
4) Tariftersebuttidakdikenakan PPN & PPH--------------------------------------------------

Pasal 5

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

3
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Tata Cara Pembayaran

1) Pihak pertama akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada pihak kedua
secara kumulatif berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh pihak kedua selama satu bulan.-------------------------------------
2) Pembayaran oleh PihakKeduakepada PihakPertama dilaksanakan setiap
bulan dalam waktu paling lambat 20 hari kalender setelah surat tagihan
dikeluarkan olehPihakPertama, dengan cara :
a) Pembayaranlangsung di Bendahara
PenerimaBalaiBesarLaboratoriumKesehatan Palembang,
atau--------------------------------------------------------------
b) Transfermelaluirekeningatasnama : RPL 014 BALBES LABKES PLG UTK
PENERIMAAN No 112.000.509.8608 Bank Mandiri Cabang RSMH
Palembangdenganmengirimkanbukti
transfer.---------------------------------------------------
Kontak Person : Bendahara Penerima-----------------------------------------
Rima Sartika, SE : 08127803505.-----------------------------------------------
3) Biaya transfer atas pembayaran tagihan pemeriksaan ditanggung
olehPihakKedua.---------------------------------------------------------------------------------
-------------
4) Terhadap adanya keterlambatan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) pasal ini Pihak Kedua tidak melaksanakan kewajibannya tersebut maka
Pihak Kedua wajib melakukan pembayaran tunai untuk setiap permintaan
pemeriksaan sampai Pihak Kedua memenuhi pelunasan
pembayaran.---------------------------------

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian

1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung

mulaitanggal………..danberakhir…………….
2) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang masih berjalan.--------------------------------------
3) Setelah perjanjian kerjasama ini berakhir masing-masing pihak dapat
memperpanjang kembali dengan kesepakatan yang baru.----------------------------

Pasal 7
Pengakhiran Perjanjian

Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka waktu perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:---------------------------------------------------------
a. kesepakatan bersama para Pihak secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian
yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya kesepakatan pengakhiran
tersebut.------------------------------------------------------------------------------------
b. Pihak Kedua tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

4
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan maksimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan.------------------------------------------------
c. Ijin usaha atau operasional pihak kedua dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh pemerintah.---------------------------------------------------------
d. Pihak Kedua melakukan merger, konsolidasi atau akuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan
merger, konsolidasi atau akuisisi.--------------------------------------------------------
e. Pihak Kedua dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh pengadilan.--
f. Pihak Kedua mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.-----------------------------------------

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan dan Domisili

1) Dalam hal terjadiperselisihan akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini,

maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan  secara musyawarah dan
mufakat.-----------------------------------------------------------------------------------------
2) Dalam hal penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak berhasil, maka
para pihak sepakat memilih Kantor Pengadilan Negeri Palembang sebagai domisili
tetap penyelesaian perselisihan.-------------------------------------------------------------
3) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) diatas menjadi beban
kedua belah pihak secara
berimbang.-------------------------------------------------------------

Pasal 9
Sanksi

1) Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam pasal perjanjian ini, maka Pihak Pertama memberikan
sanksi berupa denda sebesar 1 o/oo (satu per mil) untuk setiap hari keterlambatan
dari jumlah klaim / tagihan yang tertunggak sampai maksimal 5 % (lima persen).-
2) DalamhalPIHAK PERTAMAterbuktisecaranyatamelakukanhal-
halsebagaiberikut :-------------------------------------------------------------------------------
-----------
a. Memungutbiayatambahan yang
melanggarketentuansebagaimanadiaturdalamperjanjianini.-------------------------
-------------------------------------
b. Melakukantindakanatauperbuatan yang
bertujuanuntukmendapatkansejumlahmanfaatataukeuntungan.-------------------
-------------------------------

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

5
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Maka Pihak Kedua berhak menangguhkan pemeriksaan laboratorium yang telah
diajukan, sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh Para
Pihak.-------------------------------------------------------------------------------

Pasal 10
Force Majeure

1) Yang dimaksud dengan Force Majeure (keadaan memaksa) dalam perjanjian

kerjasama ini adalah : Bencana alam, huru-hara, banjir, blokade ekonomi, revolusi
peraturan / kebijakan pemerintah / penguasa, inflasi dunia dan sebab-sebab lain
diluar kemampuan manusia.---------------------------------------------------------------
2) Apabila terjadi hal-hal yang timbul karena keadaan memaksa. Force majeure
pada salah satu Pihak  yang mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Pihak yang mengalami force majeure memberitahukan kepada pihak
lainnya dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan force
majeure dimaksud dengan dilengkapi keterangan tertulis dari pejabat yang
berwenang.------
3) Dalam waktu 3(tiga) hari terhitung sejak diterimanya pemberitahuan keadaan
force majeure tersebut diatas, maka Para Pihak akan mengadakan perundingan
mengenai kelanjutan pelaksanaan Perjanjian yang tertunda karena keadaan force
majeure tersebut.---------------------------------------------------------------------------------
4) Dalam keadaan force majeure tidak membebaskan Para Pihak untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang telah terjadi.-----------------------------------

Pasal 11
Aturan Penutup

1) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam

perjanjian kerja sama ini, harus berdasarkan atas kesepakatan bersama.------------
2) Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
tersendiri berdasarkan atas kesepakatan bersama yang dituangkan dalam bentuk
addendum.-
3) Interpretasi dan pelaksanaan dari ketentuan dan pasal-pasal dalam Perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik
Indonesia.----------------------------------------------

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya. diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani oleh Para Pihak.---------------------------------------------

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………. Kepala Balai Besar Laboratorium
Kesehatan Palembang

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

6
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 dr. Andi Yussianto, M. Epid

PKS BBLK Palembang dengan……………………. (………………………….)

7
Pihak 1
Paraf
Pihak 2