PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 Pabelan, Kab. Semarang – 50771
Email : puskesmaspabelan@gmail.com
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

I PENILAIAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN PUSKESMAS II

Bulan : JANUARI

No. Jenis Variabel Nilai/Hasil

A KEAMANAN DAN KESELAMATAN 4.00 KURANG

1 Tersedia dokumen identifikasi risiko MFK 10.00 BAIK

2 Teridentifikasi karyawan dan pengunjung puskesmas 0.00 KURANG

Dilaksanakan pencegahan kejadian cidera pada warga
3 10.00 BAIK
puskesmas
Tersedia dokumen PCRA saat dilakukan
4 0.00 KURANG
pembagunan/renovasi
5 Berfungsinya sistem proteksi keamanan dan keselamatan 0.00 KURANG
B PENGELOLAAN BAHAN DAN LIMBAH B3 10.00 BAIK
6 Dilakukan identifikasi B3 dan LB3 yang ada di Puskesmas 10.00 BAIK

7 Tersedia lembar MSDS B3 10.00 BAIK

8 Tersedia dokumen pengelolaan B3 dan LB3 10.00 BAIK

Tersedia sarana yang berhubungan dengan keselamatan
9 10.00 BAIK
dan keamanan B3 dan LB3
C MANAJEMEN EMERGENCY (MANAJEMEN BENCAN 0.00 KURANG
Tersedia dokumen HVA terkait potensi bencana di
10 0.00 KURANG
puskesmas
Tersusunnya rencana siap siaga bencana / Manajemen
11 0.00 KURANG
Bencana
Terlaksananya simulasi kegawatdaruratan / Manajemen
12 0.00 KURANG
Bencana
Dilakukan identifikasi dan rencana tindak lanjut evaluasi
13 0.00 KURANG
perbaikan simulasi
D PENGAMANAN KEBAKARAN 6.67 CUKUP
12 Tersedia dokumen identifikasi area berisiko kebakaran 10.00 BAIK

Terlaksananya pemeliharaan sistem proteksi dan saran

13 10.00 BAIK
pengendalian dan pencegahan kebakaran
 Terlaksananya edukasi dan simulasi pencegahan dan
14 0.00 KURANG
pengamanan kebakaran
E PEMELIHARAAN PERALATAN KESEHATAN 5.00 KURANG
15 Dilakukan pengisian ASPAK terkait peralatan kesehatan 10.00 BAIK

16 Dilakukan monitoring peralatan kesehatan sesuai jadwal 10.00 BAIK

Terlaksananya uji fungsi kalibrasi oleh pihak ke-3 sesuai
17 0.00 KURANG
jadwal
18 Dilaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan 0.00 KURANG
F PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS 7.50 CUKUP
19 Dilakukan pengisian ASPAK terkait sistem utilitas 10.00 BAIK

20 Dilakukan monitoring peralatan kesehatan sesuai jadwal 10.00 BAIK

Terlaksananya uji coba dari sumber alternatif (listrik dan
21 0.00 KURANG
air)
22 Dilaksanakan evaluasi kondisi sistem utilitas 10.00 BAIK
G PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PETUGAS 0.00 KURANG
Terlaksananya pendidikan dan pelatihan bagi petugas
23 0.00 KURANG
terkait MFK
KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS 4.74 KURANG

Mengetahui Penanggung Jawab

Ketua Manajemen Mutu Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

drg. Faizal Ardika Y Dwuitya Pinastika N, SKM

NIP. 19920326 2019021 2 002 NIP. -

Pabelan, 02 Februari 2023

Mengesahkan
Kepala UPTD Puskesmas Pabelan

dr. RR. Rismayanti

NIP. 19770217 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO
DISESUAIKAN
UPTD PUSKESMAS DEF
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
Email : puskesmasDEF@gmail.com

PDCA MFK PUSKESMAS DEF

BULAN : JANUARI 2023

TARGET BULAN
ANALISIS PENYEBAB RENCANA TINDAK
No. Jenis Variabel STANDART TAHUN IDENTIFIKASI MASALAH UPAYA PERBAIKAN EVALUASI
MASALAH LANJUT
2023
1
A KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1 Tersedia dokumen identifikasi risiko MFK Ada 100% 100
Lembar identifikasi pengunjung Petugas jaga belum seluruhnya mendapat Melaksanakan sosialisasi kepada
RI belum terisi pada bulan sosialisasi terkait pengisian form petugas jaga RI saat dilaksanakan rapat
2 Teridentifikasi karyawan dan pengunjung puskesmas Ada 100% 0 Januari identifikasi pengunjung RI UKP

Dilaksanakan pencegahan kejadian cidera pada warga

3
puskesmas
Ada 100% 100
Tidak tersedia dokumen PCRA Tidak terdapat pembagunan atau Dilakukan penyusunan PCRA saat
di bulan Januari renovasi di Puskesmas DEF pada bulan dilakukan Pembagunan/renovasi di
Tersedia dokumen PCRA saat dilakukan
4
pembagunan/renovasi
Ada 100% 0 Januari Puskesmas DEF

Tidak berfungsinya sistem Sistem proteksi CCTV di Puskesmas Dilakukan perbaikan CCTV secara
proteksi keamanan dan DEF tidak berfungsi atau rusak menyeluruh dan dilakukan pemantauan
5 Berfungsinya sistem proteksi keamanan dan keselamatan Ada 100% 0 keselamatan di Puskesmas DEF rutin

B PENGELOLAAN BAHAN DAN LIMBAH B3

6 Dilakukan identifikasi B3 dan LB3 yang ada di Puskesmas Ada 100% 100
7 Tersedia lembar MSDS B3 Ada 100% 100
8 Tersedia dokumen pengelolaan B3 dan LB3 Ada 100% 100
Tersedia sarana yang berhubungan dengan keselamatan
9
dan keamanan B3 dan LB3
Ada 100% 100
C MANAJEMEN EMERGENCY (MANAJEMEN BENCANA)
Belum tersedia dokumen HVA Belum dilakukan penyusunan dokumen Segera berkoordinasi dengan
Tersedia dokumen HVA terkait potensi bencana di HVA penanggungjawab program untuk
10
puskesmas
Ada 100% 0 menyusun dokumen HVA

Belum tersedia dokumen Belum dilakukan penyusunan dokumen Segera berkoordinasi dengan
rencana manajemen emergency / rencana manajemen emergency / penanggungjawab program untuk
Tersusunnya rencana siap siaga bencana / Manajemen manajemen bencana manajemen bencana menyusun dokumen rencana
11
Bencana Ada 100% 0
manajemen emergency / manajemen
bencana

Belum terlaksananya simulasi Jadwal pelaksanaan Simulasi Dilaksanakan simulasi

kegawatdaruratan/manajemen kegawatdaruratan/manajemen bencana kegatdaruratan/manajemen bencana
Terlaksananya simulasi kegawatdaruratan / Manajemen bencana di Puskesmas DEF berdasarkan RPK, dilaksanakan pada sesuai dengan jadwal RPK yang telah
12
Bencana
Ada 100% 0
bulan Oktober direncanakan

Belum terdapat dokumen Belum terlaksananya simulasi Identifikasi dan RTL disusun segera
identifikasi dan RTL evaluasi kegawatdaruratan/manajemen bencana di setelah dilaksanakan Simulasi
perbaikan dari simulasi Puskesmas DEF dan akan dilaksanakan kegawatdaruratan/manajemen bencana
Dilakukan identifikasi dan rencana tindak lanjut evaluasi kegawatdaruratan / manajemen pada bulan Oktober sesuai dengan RPK
13
perbaikan simulasi Ada 100% 0
bencana yang telah disusun

D PENGAMANAN KEBAKARAN

12 Tersedia dokumen identifikasi area berisiko kebakaran Ada 100% 100

Terlaksananya pemeliharaan sistem proteksi dan saran
13
pengendalian dan pencegahan kebakaran
12 kali 100% 100
Telah dilaksanakan edukasi Jadwal pelaksanaan simulasi kebakaran Dilaksanakan simulasi pengamanan
kebakaran melalui pamflet rokok berdasarkan RPK dilaksanakan pada kebakaran sesuai dengan jadwal RPK
menyebabkan kebakaran, tetapi bulan Oktober yang telah direncanakan
Terlaksananya edukasi dan simulasi pencegahan dan belum dilaksanakan untuk
14
pengamanan kebakaran Ada 100% 0
simulasi kebakaran

E PEMELIHARAAN PERALATAN KESEHATAN

15 Dilakukan pengisian ASPAK terkait peralatan kesehatan Ada 100% 100

16 Dilakukan monitoring peralatan kesehatan sesuai jadwal Ada 100% 100

Tidak dilakukan uji fungsi Tidak terdapat jadwal uji kalibrasi oleh Melaksanakan uji fungsi kalibrasi oleh
Terlaksananya uji fungsi kalibrasi oleh pihak ke-3 sesuai kalibrasi alat kesehatan oleh pihak ke-3 di bulan Januari sesuai jadwal pihak ke-3 sesuai dengan jadwal
17
jadwal Ada 100% 0
pihak ke-3 yang telah disusun

Tidak terdapat pemeliharaan dan Berdasarkan jadwal pemeliharaan dan Dilakukan permeliharaan dan perbaikan
perbaikan peralatan di bulan perbaiakan alat bulan Januari belum perlatan sesuai jadwal yang
18 Dilaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan Ada 100% 0 Januari dilaksanakan pemeliharaan dan direncanakan
perbaikan alat kesehatan

F PEMELIHARAAN SISTEM UTILITAS

19 Dilakukan pengisian ASPAK terkait sistem utilitas Ada 100% 100

20 Dilakukan monitoring peralatan kesehatan sesuai jadwal 12 kali 100% 100

Belum terlaksananya uj coba Belum tersusunnya jadwal uji coba Menyusun jadwal dan berkoordinasi
dari sumber alternatif (listrik dan sumber alternatif (listrik dan air) dengan penanggungjawab unit dan
air) pelaksana kegiatan terkait uji coba
sumber alternatif (listrik dan air),
Terlaksananya uji coba dari sumber alternatif (listrik dan
21
air)
Ada 100% 0 kemudian dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang telah disusun

22 Dilaksanakan evaluasi kondisi sistem utilitas Ada 100% 100

G PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PETUGAS
Belum terlaksananya pendidikan Jadwal pelaksanaan pendidikan dan Dilaksanakan spendidikan dan pelatihan
Terlaksananya pendidikan dan pelatihan bagi petugas dan pelatihan bagi petugas pelatihan bagi petugas terkait MFK bagi petugas terkait MFK sesuai dengan
23
terkait MFK
Ada 100% 0 terkait MFK berdasarkan RPK, dilaksanakan pada jadwal RPK yang telah direncanakan
bulan November

Mengetahui DEF, 02 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas DEF Koordinator MFK

dr. RR. Rismayanti Dwuitya Pinastika N, SKM

NIP. 19770217 201001 2 001