PEMERINTAH KABUPATEN ABC

DINAS KESEHATAN
LOGO UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Dapur RI
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Rawat Inap
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO
UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Aula
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO
UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Gudang Barang
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Loket Pendaftaran
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO
UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Farmasi
Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC – 50771
Email : puskesmasDEF@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN APAR BERKALA (BULANAN)

Lokasi : Ruang Tunggu Lt. 2

Bulan
Indikator Pemeriksaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah prosedur penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas ?
Apakah lubang selang tertutup sesuai ?
Apakah handle dalam kondisi baik ?
Apakah safety pin dalam kondisi baik ?
Apakah penunjang tekanan dalam kondisi normal ?
Apakah tabung dalam kondisi baik ?
Apakah berat APAR dalam kondisi normal ?
Apakah labeh pada tabung APAR masih lengkap dan jelas ?
Apakah kartu pemeriksaan APAR ada

Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ABC
DINAS KESEHATAN
LOGO UPTD PUSKESMAS DEF
SESUAIKAN Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax.(0298) 321124 DEF, Kab. ABC –
Email : puskesmasDEF@gmail.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING AP

Bulan :
No Ruangan Hasil Monitoring Analisis
1 Dapur RI
2 Rawat Inap
3 Aula
4 Gudang Barang
5 Loket Pemeliharaan
6 Farmasi
7 R. Tunggu Lantai 2

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DEF

dr. RR. Rismayanti

NIP. 197702172010012001
ABUPATEN ABC
ESEHATAN
ESMAS DEF
321124 DEF, Kab. ABC – 50771
DEF@gmail.com

T HASIL MONITORING APAR

Analisis Tindak Lanjut

DEF,
Penanggung Jawab Manajemen Kebakaran

Eny Qudriah, S.Kep

NIP. 19760917 200212 2 007