Pemantauan Lingkungan Kerja

PEMERINTAH KABUPATEN ABC
LOGO
DINAS KESEHATAN
SESUAIKAN UPTD PUSKESMAS DEF
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax. (0298) 321124 DEF, Kab. ABC
Kode Pos : 50771 email : puskesmasDEF@gmail.com
CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : TU ADMEN
ITEM TANGG
NO DIPELIHARA JML STANDART P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
P P P P P P P P P P P P P P P P P
1 Meja kerja 6 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Kursi kerja 6 Bersih, rapi, berfungsi
A
3 5 set komputer 6 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Printer 6 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Jam Dinding 1 Bersih, berfungsi
A
Mesin Ketik P P P P P P P P P P P P P P P P P
6 1 Bersih, rapi, berfungsi
Elektrik A
7 Filing Cabinet 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
8 Almari dokumen 10 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Korden 8 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Kipas Angin 1 Bersih, berfungsi
A
11 Pesawat Telp 1 Bersih, berfungsi
A
12 Loker 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
13 Lampu 5 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
PEMERIKSAAN KUALITAS FISIK
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
4 Kaca jendela Bersih
A
5 Kaca Ventilasi Bersih
A
6 Langit-langit Bersih
A
Supervisor
PEMERIKSAAN JARINGAN LISTRIK
1 Saklar Bersih, berfungsi
A
2 Stop kontak Bersih, rapi, berfungsi
A
3 Kabel Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Steker Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Lampu Bersih, berfungsi
A
6 Fitting Lampu Bersih, berfungsi
A
Keterangan : Pelaksana
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
A Aktual Tidak Berfungsi 0 Sukarno
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P P P P P P P P P P P P P P P
Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha
Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : KEPALA PUSKESMAS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Almari 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Meja Kursi tamu 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Wastafel 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Tempat Tisu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
7 Pesawat telepon 1 Bersih, berfungsi
A
A
A
10 Dispanser 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
11 Tempat sampah 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
PEMERIKSAAN INSTALASI LISTRIK
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dr. Rr. Rismayanti Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19770217 201001 2 001 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : KAMAR MANDI KEPALA PUSKESMAS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Tempat Sabun 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Closed 1 Bersih, berfungsi
A
3 Sikat Lantai 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Sikat WC 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Ember 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Lantai Bersih
A
7 Pintu Bersih
A
8 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
PEMERIKSAAN INSTALASI AIR
1 Kran Wastafel Bersih, berfungsi
A
2 Kran Kamar Mandi Bersih, berfungsi
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19770217 201001 2 001 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : AKREDITASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
Kursi kerja/Kursi P P P P P P P P P P P P P P P P P
2 lipat 5 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
4 AC 1 Bersih, berfungsi
A
A
Mesin ft P P P P P P P P P P P P P P P P P
copy/laser jek A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19770217 201001 2 001 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : MUSHOLA ATAS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Karpet 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Seperangkat alat P P P P P P P P P P P P P P P P P
2 sholat 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : PENGELOAAN BARANG
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Almari (loker) 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 1 set komputer 1 Bersih, berfungsi
A
A
6 Pesawat Tlpn 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19770217 201001 2 001 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : PROMOSI KESEHATAN
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 1 Set Komputer 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Almari Arsip 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Smokerlyzer 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dewi Fitriani W, SKM Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19900515 201902 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : UKM / SANITASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
5 Almari Plastik 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Almari Dokumen 4 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
8 Pesawat telepon 1 Bersih, berfungsi
A
9 Data Dinding 1 Bersih, berfungsi
A
10 Sanitarian Kit 3 Bersih, berfungsi
A
11 Rak file kayu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dwi Milawati, AMKeb Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19750505 200501 2 013 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : KONSULTASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Dispenser 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Kursi Lipat 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
3 Kursi Sudut + meja 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Almari dokumen P P P P P P P P P P P P P P P P P
Putih A
5 Meja 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Meja duduk P P P P P P P P P P P P P P P P P
dispenser A
7 Poster dinding 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : GIZI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Meja tulis 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
A
4 Kursi 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Almari Dokumen 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
7 Almari Plastik 1 Bersih, berfungsi
A
8 Pesawat Telepon 1 Bersih, berfungsi
A
A
10 Timbangan 1 Bersih, berfungsi
A
11 Antropometri Kit 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
12 Tempat 1 Bersih, rapi, berfungsi
Cuci/Washtafel A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : DAPUR ATAS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
Tempat P P P P P P P P P P P P P P P P P
1 Cuci/Washtafel 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Dispenser 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
3 Vacumcleaner 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Kitchen set 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Rak piring 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
7 Tempat sampah 1 Bersih, berfungsi
A
8 Tempat tisu 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : KAMAR MANDI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
2 Tempat Sampah 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
3 Kran air 3 Bersih, berfungsi
A
A
5 Sapu 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Serok Sampah 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
7 Alat Pel 1 Bersih, berfungsi
A
10 Sikat Lantai 1 Bersih, berfungsi
A
A
12 Ember 2 Bersih, berfungsi
A
12 Gayung 2 Bersih, berfungsi
A
13 Washtafel 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :2
RUANG : TUNGGU ATAS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Kursi tunggu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Tempat sampah P P P P P P P P P P P P P P P P P
2 stainlisteel 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
plastik A
4 Red Code 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Appar 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Helm 4 Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 P P P P P P P P P P P P P P P P
2 Dinding Bersih
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
4 Bed periksa 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Pesawat Tlpn 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Bangku injak 1 Bersih, berfungsi
A
7 Almari dokumen 3 Bersih, rapi, berfungsi
A
8 Kipas angin 1 Bersih, berfungsi
A
9 Tempat sampah 1 Bersih, berfungsi
A
10 Lospiker 1 Bersih, berfungsi
A
11 Kursi 8 Bersih, berfungsi
A
A
13 Tempat tisu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
14 Jam dinding 1 Bersih, berfungsi
A
A
16 Kursi roda 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sri Lestari, A. Md. Kep. Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19930914 201902 2 001 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : PEMERIKSAAN GIGI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Almari Alat + rak 2 Bersih, rapi, berfungsi
alat A
4 Kompresor 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
5 Dental unit 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
6 Troly 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
A
9 Tabung Oksigen 1 Bersih, berfungsi
A
Medis A
Non Medis A
12 Telepon Internal 1 Bersih, berfungsi
A
A
14 Tempat tisu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Rita Yuanita, MM Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19670508 199803 2 003 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU ANAK
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
5 Bed periksa 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
7 Almari kaca 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
8 Almari Pasien 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Pesawat tlpn 1 Bersih, berfungsi
A
A
11 Rak kayu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
12 Pesawat tlpn 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
13 Tangga Injak 1 Bersih, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Endang Asiyamah, AMKeb Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19681126 198903 2 006 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : MTBS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Pazzle Bersih, rapi, berfungsi
A
Kursi dan meja P P P P P P P P P P P P P P P P P
2 Mainan Anak Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dwi Milawati, Amd.Keb Prastiyani Lartiana, AMG

NIP : 19750505 200501 2 008 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : TUNGGU RAWAT JALAN
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
Kursi tunggu /Kursi P P P P P P P P P P P P P P P P P
1 bandara 12 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Meja tulis 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
3 Layar TV Antrean 1 Bersih, berfungsi
A
4 Kotak saran 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
6 Apar 6 Bersih, berfungsi
A
7 Jam dinding Bersih, rapi, berfungsi
A
8 TV LED 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Dispenser 1 Bersih, berfungsi
A
10 Kotak Amal BAZIZ 1 Bersih, berfungsi
A
11 Kursi roda 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
12 Red code 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
13 Helm 4 Bersih, rapi, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : REKAM MEDIS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Rak CM 11 Bersih, rapi, berfungsi
A
2 Kursi kayu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Diyah Ayuningrum, A.Md.Kes Prastiyani Lartiana, AMG

NIP.- NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : PENDAFTARAN
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 1 set komputer 1 Bersih, berfungsi
A
4 Telepon internal 1 Bersih, berfungsi
A
A
A
7 APAR 1 Bersih, berfungsi
A
A
9 Sound Sistem 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Digital standing 1 Bersih, rapi, berfungsi
termometer A
11 Printer antrean 1 Bersih, berfungsi
A
12 Dispanser 1 Bersih, berfungsi
A
13 Barcode 1 Bersih, berfungsi
A
14 Microfon 1 Bersih, berfungsi
A
15 Tape corder 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : LABORATORIUM
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Almari Pendingin 2 Bersih, berfungsi
A
4 Alat laboratorium Bersih, berfungsi
A
5 AC 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
Medis A
7 1 Bersih, berfungsi
Non Medis A
8 Komputer 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
9 Sefty Box 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Wastafel Meja 1 Bersih, rapi, berfungsi
Laborat A
11 Wastafel 1 Bersih, berfungsi
A
A
13 Barcode 1 Bersih, berfungsi
A
14 Microfon 1 Bersih, berfungsi
A
15 Tape corder 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tin Martiningsih, A.Md Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19750810 199603 2 003 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : KAMAR MANDI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
A
A
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : KAMAR PASIEN
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
A
A
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN
SESUAIKAN UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax. (0298) 321124 Pabelan, Kab. ABC
Kode Pos : 50771 email : puskesmaspabelan@gmail.com

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : SWAB
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
4 Rak 2 Bersih, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BC
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tin Martiningsih, A.Md Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. 19750810 199603 2 003 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : LIMBAH MEDIS
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Timbangan 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
3 Cold storage 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Freezer 1 Bersih, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. -
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dwuitya Pinastika N, SKM Prastiyani Lartiana, AMG

NIP. NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : GUDANG OBAT
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Rak 10 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
3 Kranjang Obat 1 Bersih, berfungsi
A
A
5 AC 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
A
8 Almari pendingin 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Blender obat 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Mesin perikat 1 Bersih, rapi, berfungsi
plastik A
A
11 Higrometer 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
A Aktual Tidak Berfungsi 0 Priadi
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hikma Tri S, S. Farm, Apt Prastiyani Lartiana, AMG

1 006 NIP. 19911204 201902 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : APOTIK
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
1 Rak obat 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
A
A
5 Set Komputer 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
7 Telepon internet 1 Bersih, berfungsi
A
A
9 Higrometer 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hikma Tri S, S. Farm, Apt Prastiyani Lartiana, AMG

1 006 NIP. 19911204 201902 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
LOGO
DINAS KESEHATAN

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : GUDANG BARANG
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Rak 5 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Almari (loker) 6 Bersih, berfungsi
A
A
A
7 LCD 1 Bersih, berfungsi
A
8 PC AIO 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Sound sistem 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Sefty Box 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Etalase kaca 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Isroiati Amalia, S.Tr.Kes Prastiyani Lartiana, AMG

1 006 NIP. 19820514 200212 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS LINGKAR TIMUR
Jl.Jeruk I No.01 Perumnas Lingkar Timur Kel. Lingkar Timur Telp. 0821-78
Email: uptdpkmlt01@gmail.Com

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : AULA
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 LCD 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Layar LCD 1 Bersih, berfungsi
A
A
A
Helm tanggap P P P P P P P P P P P P P P P P P
7 4 Bersih, berfungsi
darurat A
8 Papan infromasi 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
10 Peta wilayah 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
9 Kursi tamu 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 006 NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : KAMAR MANDI AULA
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
A
A
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 006 NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : LAKTASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
4 Filling kabinet 1 Bersih, berfungsi
A
5 Tempat Sabun 1 Bersih, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 006 NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : IMUNISASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Refrigrator 2 Bersih, rapi, berfungsi
A
4 Vaksin carier 13 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
6 Set Komputer 1 Bersih, berfungsi
A
7 Printer 1 Bersih, berfungsi
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alfi Ristanti,A.Mkeb. Prastiyani Lartiana, AMG

1 006 NIP. 19761012 200801 2 006 NIP. 19650610 198511 2 002

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : KAMAR MANDI IMUNISASI
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
A
A
A
6 Bak mandi 1 Bersih, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 006 NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002

KODE RUANGAN :
LANTAI :1
RUANG : ISPA
ITEM TANGG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMERIKSAAN BARANG
A
A
3 Kipas angin 1 Bersih, rapi, berfungsi
A
A
Supervisor
1 Lantai Bersih
A
2 Pintu Bersih
A
3 Dinding Bersih
A
A
A
A
Supervisor
A
A
A
A
A
A
Supervisor
A
Supervisor
P Perencanaan P
Berfungsi Baik √
Perbaikan S NIP. 19790310 200901 1 00
-7855-7652
BULAN :
GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 006 NIP. 19650610 198511 2 002 NIP. 19650610 198511 2 002

Pemantauan Lingkungan Kerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemantauan Lingkungan Kerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ABC

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

dr. Rr. Rismayanti Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

dr. Rr. Rismayanti Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

dr. Rr. Rismayanti Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Dewi Fitriani W, SKM Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Dwi Milawati, AMKeb Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Sri Lestari, A. Md. Kep. Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

drg. Rita Yuanita, MM Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Endang Asiyamah, AMKeb Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Dwi Milawati, Amd.Keb Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Diyah Ayuningrum, A.Md.Kes Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Prastiyani Lartiana, AMG Prastiyani Lartiana, AMG

CHECKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Penanggungjawab Ruangan Kasubag Tata Usaha

Tin Martiningsih, A.Md Prastiyani Lartiana, AMG