JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Kantor / TU

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Ka.PUS

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Pertemuan

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

action no 1 s/d 6 diisi oleh
= petugas
Action PJ.Ruangan Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Tunggu Pendaftaran Pasien

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi tunggu Bersih, tertata rapi
A
P
4 Televisi Bersih
A
P
5 Dinding Bersih
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan R. Pendaftaran Pasien (LOKET)

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan Ruang Laboratorium

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Kesehatan Reproduksi

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang UGD

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Tempat Tidur Bersih
A
P
7 Tempat Sampah Medis Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Tunggu Pemeriksaan

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi tunggu Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 4 d Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Poli Umum

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Tempat Sampah Medis Bersih
A
P
4 Tempat Tidur Bersih
A
P
5 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
P
6 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
7 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
8 Bersih
Plafon
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh pPenanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Pemeriksaan Dokter

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Poli Anak

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 5 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Poli Lansia

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 5 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Poli TB

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang MH

P.J. Ruangan : \ BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jamban Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Poli Gigi

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
P
9 Tempat Sampah Medis
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 9 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang KIA / KB

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang GIZI

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Timbangan Bayi Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Imunisasi

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Tempat Sampah Medis Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Sanitasi

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Tunggu Obat

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi tunggu Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 4 dii Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. APOTEK

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Rak Obat Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Gudang Obat

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
P
2 Tempat sampah Bersih
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Rak Obat Bersih
A
P
8 Wastafel Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. STERILISASI

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
P
2 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
3 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
4 Bersih
Plafon
A
P
5 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
6 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Petugas (Rawat Inap)

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Anggrek Perempuan

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Tempat tidur Bersih
A
P
5 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
6 Bersih
Plafon
A
P
7 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Promkes

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Tempat tidur Bersih
A
P
5 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
6 Bersih
Plafon
A
P
7 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi olehPenanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC Petugas

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC Pasien

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Petugas Bidan

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. Bersalin

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
P
9 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 9 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Tindakan

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Tempat Tidur Bersih
A
P
7 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Ruang Nifas

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. USG

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
P
9 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 9 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. VCT

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Jamban Bersih
A
P
8 Tempat Cuci Tangan Bersih
A
P
9 Tempat Tidur Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 9 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Gudang Beras

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Gudang

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 6 diisi olehPenanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Kantin

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Kursi, Meja, Lemari Bersih, tertata rapi
A
P
4 Dinding Bersih
A
Gorden, Ventilasi, P
5 Bersih
Plafon
A
P
6 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
7 Lemari/ Rak Makanan Bersih
A
P
8 Washtafel Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 8 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Dapur

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Peralatan Masak Bersih
A
Peralatan P
5 Bersih
Makan/Minum
A
P
6 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
7 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
8 Sarana Air Bersih Ada, bersih.
A
P
9 Wastafel
A
P
10 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 10 diisi oleh Penanggung Jawab Ruangan Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R.Laundry

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Jendela/ kaca ,Pintu Bening, bersih.
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, bersih.
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Laundry Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC UMUM PRIA

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC UMUM PEREMPUAN

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC LANSIA

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : R. WC Petugas

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Lantai Bersih, tidak licin
A
Dibuang setiap hari, P
2 Tempat sampah
bersih, tidak bau
A
P
3 Dinding Bersih
A
P
4 Ventilasi, Plafon Bersih
A
P
5 Pintu Tidak Rusak, Bersih
A
P
6 Sarana Air Bersih Ada, Bersih
A
P
7 SPAL Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 7 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Nama Ruangan : Lingkungan Puskesmas

P.J. Ruangan : BULAN : NOVEMBER 2023

Item yang TANGGAL

NO Standar P/A
dipelihara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Parit/ Selokan Bersih
A
Bersih, tertutup, tidak P
2 Tempat Sampah
bau
A
P
3 Taman Bersih, tertata rapi
A
Tempat Parkir P
4 Bersih, tertata rapi
Kendaraan
A
P
5 Pos Security Bersih
A
VERIFIKATOR

= Planning Verifikator Penanggung Jawab

√ = Action Pemeliharaan Lingkungan Kerja Sanitasi
= Hari Libur
P Planning
A Action
Kolom action no 1 s/d 5 diisi oleh Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja Juan A. Sebatubun Serly Amba, AMKL
Verifikator = Penanggung Jawab Pemeliharaan Lingkungan Kerja NIP. 19800912 201004 2 002