CEK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PUSKESMAS PERAWATAN GIRI MULYA

Bulan :
Tahun :

PLAN TANGGAL DI ISI DENGAN

NO RINCIAN KEGIATAN
ACT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A SESUAI PLANNING (P) DI ISI OLEH PETUGAS KEBERSIHAN RUANGAN
P
1 Menyikat lantai kamar mandi/WC
A
P
2 Menguras Bak Air
A
P
3 Menyiram lubang WC dengan Karbol
A
P
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
A
P
5 Mengisi Bak Air
A
P
6 Menyiapkan Sabun Cuci tangan
A

Penanggung Jawab Pemantau Lingkungan (Paraf)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Giri Mulya Petugas Kesling

Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL

NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN WC/ TOILET PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai WC

2 Menguras dan mengisi Bak Air

3 Menyiram lubang WC dengan Karbol

4 Mengumpulkan dan membuang

sampah

5 Menyiapkan Sabun Cuci tangan

6 Dinding

7 Ventilasi

8 Plafon

9 Kunci Pintu

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG KEPALA PUSKESMAS, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG TATA USAHA, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANG KIA DAN PERSALINAN, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG UGD, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG FARMASI, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANG PENDAFTARAN, PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan
4 Mengumpulkan dan membuang sampah
5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen
6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG PEMERIKSAAN GIGI PUKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan

4 Mengumpulkan dan membuang sampah

5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen

6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG PROGRAM GIZI, KESLING DAN PTM
PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan

4 Mengumpulkan dan membuang sampah

5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen

6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG PROGRAM PIS PK DAN PROMKES
PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan

4 Mengumpulkan dan membuang sampah

5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen

6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI
 CEK LIST PELAKSANAAN KEBRSIHAN RUANG PEMERIKSAAN ANAK/ MTBS
PUSKESMAS GIRI MULYA
Bulan :
Tahun :

TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai di sapu
2 Lantai di Pel/ dibersihkan
3 jendela di lap/ dibersihkan

4 Mengumpulkan dan membuang sampah

5 Penataan berkas/ arsip dan dokumen

6 Dinding dibersihkan
7 Ventilasi dibersihkan
8 Plafon dibersihkan
9 AC/ Kipas Angin dibersihkan
10 Memeriksa lampu ruangan
11 Memeriksa Kunci Pintu
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF PETUGAS MONITORING

Mengetahui
Kepala Puskesmas Giri Mulya Petugas Kesling Petugas Kebersihan Keterangan :

B : BAIK
KB : KURANG BAIK
Helminawati, S.Si.T Yenni, AMKL Murti K : KOTOR
NIP. 197010021991012002 NIP. 198605212010012032 KS : KOTOR SEKALI