FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM ( SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

NO. RMH NAMA KK JMLH JIWA RT/RW KECAMATAN :

1
2 DESA :
3
4 DUSUN :
5
6 PETUGAS PENILAI :
7
8 KET
9 YA : 1
10 TIDAK : 0

A PILAR 1 JAWABAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lubang kloset memiliki tutup agar Jika leher angsa tutup tidak
1 Ya/Tidak
serangga tidak menyentuh tinja diperlukan

jika < 10m penampungan tinja

2 jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak
harus kedap air

tempat jongkok/closet terbuat dari Bukan terbuat dari Bambu atau

3 Ya/Tidak
bahan kuat kayu lapuk

tinja bayi/lansia (jika ada) dibuang ke Pembalut/Pampers diperlakukan

4 Ya/Tidak
dalam kloset seperti limbah padat

setiap orang di dalam rumah

5 Ya/Tidak Lakukan Pengamatan
menggunakan wc

Terdapat akses untuk anal cleansing

6 Ya/Tidak Tergantung Kebiasaan Pengguna
(membersihkan dubur)

Tidak ada tinja manusia terlihat

7 disekitar rumah,kebun, sungai Ya/Tidak Observasi

JUMLAH PILAR 1
sungai/kebun/
* Tidak Punya jamban BAB kemana?
kolam

numpang

B PILAR 2
Tersedia air mengalir di dalam
1 rumah untuk cuci tangan Ya/Tidak Pengamatan

Tersedia sabun untuk mencuci

2 Ya/Tidak Tidak ada sabun
tangan
Ada Perlengkapan CTPS di dalam
3 rumah Ya/Tidak Baskom, kran air, gayung, jirigen

Setidaknya setiap anggota keluarga

minimal 3 waktu penting Cuci
4 mengetahui kapan saat - saat Ya/Tidak
tangan
penting mencuci tangan
JUMLAH PILAR 2
C PILAR 3
Selalu mengolah air sebelum Pengolahan bisa : merebus air,
1 Ya/Tidak
diminum menyaring air, disinfeksi

Air Minum yang telah diolah

2 disimpan didalam wadah tertutup Ya/Tidak Tidak boleh tanpa tutup
dengan kuat dan rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak boleh tanpa tutup

Wadah minum dibersihkan secara

4 Ya/Tidak Observasi
rutin
JUMLAH PILAR 3
D PILAR 4
Sampah padat rumah tangga tidak
1 dibuang berserakan di halaman Ya/Tidak Jelas (lewat pengamatan)
rumah

Perlakuan : Menimbun, Mengubah

ada perlakuan dengan aman
2 Ya/Tidak menjadi kompos, digunakan
terhadap sampah yang akan dibuang
kembali/cara lain

JUMLAH PILAR 4
E PILAR 5
Limbah cair yang tergenang dapat
Tidak terlihat genangan air disekitar menjadi sumber dari vektor
1 rumah karena limbah domestik Ya/Tidak
penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang pada lubang resapan,
2 Ya/Tidak
dibuang dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got
JUMLAH PILAR 5
JUMLAH TOTAL (PILAR 1+2+3+4+5)