PT.

ADHI KARYA (Persero), Tbk

Divisi Konstruksi IV
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN : DESEMBER
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Kantor
a. Kebersihan kantor bagian dalam
b. Kebersihan kantor bagian luar
c. Tempat sampah
d. Kerapian ruangan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan
g. Alat pemadam kebakaran (APAR)

2 Kamar mandi / Toilet

a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Ember & Gayung
d. ExhaustFan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan

3 Dapur
a. Kebersihan
b. Tempat sampah

4 Gudang
a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Kerapian
d. Keamanan
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi IV
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN : DESEMBER
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
e. Alat pemadam kebakaran (APAR)
5 Area penumpukan pipa pancang bagian luar
a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3

6 Area penumpukan pipa pancang bagian dalam

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3

7 Area penyambungan/pengelasan pipa pancang

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Tempat sampah
d. Bekas kawat las tidak berserakan
e. Rambu2 K3

KETERANGAN :
√ Sesuai Semarang, 24 Desember 2011
X Tidak Sesuai Diketahui, Disetujui, Yang Melaksanakan,
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi IV
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN : DESEMBER
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Construction Manager QA & K3L Petugas K3

 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN : JANUARI
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Kantor
a. Kebersihan kantor bagian dalam
b. Kebersihan kantor bagian luar
c. Tempat sampah
d. Kerapian ruangan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan
g. Alat pemadam kebakaran (APAR)

2 Kamar mandi / Toilet

a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Ember & Gayung
d. ExhaustFan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan

3 Dapur
a. Kebersihan
b. Tempat sampah

4 Gudang
a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Kerapian
d. Keamanan
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN : JANUARI
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
e. Alat pemadam kebakaran (APAR)
5 Area penumpukan pipa pancang bagian luar
KETERANGAN :
√ Sesuai
X Tidak Sesuai

Semara
Diketahui, Disetujui, Yang

Projeck Manager PPM S

 KET
22 23 24
 KET
22 23 24

marang, 24 Januari 2015

Yang Melaksanakan,

Supervisor K3
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Kantor
a. Kebersihan kantor bagian dalam
b. Kebersihan kantor bagian luar
c. Tempat sampah
d. Kerapian ruangan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan
g. Alat pemadam kebakaran (APAR)

2 Kamar mandi / Toilet

a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Ember & Gayung
d. ExhaustFan
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan

3 Dapur
a. Kebersihan
b. Tempat sampah

4 Gudang
a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Kerapian
d. Keamanan
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
e. Alat pemadam kebakaran (APAR)

5 Area penumpukan pipa pancang bagian luar

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

6 Area penumpukan pipa pancang bagian dalam

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3

7 Area penyambungan/pengelasan pipa pancang

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Tempat sampah
d. Bekas kawat las tidak berserakan
e. Rambu2 K3

KETERANGAN :
√ Sesuai
X Tidak Sesuai

Semarang, 24 O
Diketahui, Disetujui, Yang Melak
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi VII
Proyek :

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
TANGGAL
NO URAIAN / LOKASI
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Construction Manager QA & K3L Petuga
 KET
22 23 24
 KET
22 23 24
 KET
22 23 24

24 Oktober 2011
Melaksanakan,
 KET
22 23 24
etugas K3
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi II
Proyek Tol Trans Sumatera Paket 3

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
MINGGU
NO URAIAN / LOKASI KET
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
1 Kantor
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Meeting
c. Kursi Meja
d. Kerapian ruangan kerja
e. Rambu2 dilarang merokok
f. Rambu2 jagalah kebersihan
g. Alat pemadam kebakaran (APAR)

2 Kamar mandi / Toilet

a. Kebersihan
b. Tempat sampah
c. Ember & Gayung
d. ExhaustFan/Ventilasi udara
e. Lantai Toilet
f. Handsoap
g. Tisue Toilet
h. Closet

3 Dapur
a. Kebersihan
b. Tempat sampah

4 Gudang
a. Kebersihan
b. Tempat sampah
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi II
Proyek Tol Trans Sumatera Paket 3

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
MINGGU
NO URAIAN / LOKASI KET
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
c. Kerapian
d. Keamanan
e. Alat pemadam kebakaran (APAR)

5 Area penumpukan pipa pancang bagian luar

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3
 PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
Divisi Konstruksi II
Proyek Tol Trans Sumatera Paket 3

CHECK LIST HOUSE KEEPING

BULAN :
MINGGU
NO URAIAN / LOKASI KET
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

6 Area penumpukan pipa pancang bagian dalam

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Kerapian
d. Rambu2 K3

7 Area penyambungan/pengelasan pipa pancang

a. Kebersihan
b. Keamanan
c. Tempat sampah
d. Bekas kawat las tidak berserakan
e. Rambu2 K3

KETERANGAN :
√ Sesuai
X Tidak Sesuai

Disetujui Oleh Dibuat Oleh,

HSE Koordinator Safety Officer