NERACA PENEBUSAN / PENERIMAAN / DO BBM DAN SISA DO BBM

SPBU 44.591.21 - GABUS - PATI

BULAN : …………………………………

PENERIMAAN BBM SISA DO

TANGGAL PENEBUSAN BBM
KIRIMAN TGL PENEBUSAN DO NOMOR FAKTUR SISA DO TGL PENEBUSAN DO
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
PREMIUM
BIO SOLAR
PERTAMAX
CATATAN KERUSAKAN ALAT (BREAKDOWN)
No. SPBU : 44.591.21 ; BULAN : ………………………………….
Always There

Penanggung jawab Tanggal kerjadian

No. Nama Unit Deskripsi kerusakan Tindakan yang dilakukan perbaikan Nama, Kerusakan Pemberitahuan Perbaikan Perbaikan Selesai
Paraf Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
 SPBU No. 44.591.21
Always There
PEMERIKSAAN LAPORAN SUMUR PANTAU
Bulan :

Sumur Pantau
No. Tanggal Hasil Pantauan Keterangan
I II III IV

…………. , …………………………..

Mengetahui, Petugas Pemantau,

Kepala/Pengawas SPBU

(……………………………..) (……………………………..)
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TOILET
SPBU : 44.591.21 WC
Bulan :

Shift : I - III

Tanggal A)lways There

Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual

Periksa fungsi toilet, keran, pintu, lampu, dan jendela

Bersihkan toilet, wastafel, cermin

Semprotkan pengisi ruangan

Sapu dan lap daerah kamar kecil

Kuras bak air¹

Bersihkan jendela dan pintu

Ganti dan cuci keset pintu¹

Paraf Supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih 1) Lakukan satu kali dalam sehari di sore/malam hari.
setelah anda melakukan aktifitas
housekeeping.
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING KANTOR
SPBU : 44.591.21

Bulan :

Shift : I - III

Tanggal A)lways There

Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual

Sapu lantai

Pel lantai

Lap jendela, kusen, dan lisplank

Lap perabotan kantor

Bersihkan tempat sampah

Ganti dan cuci keset pintu¹

Paraf Supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih setelah anda 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
melakukan aktifitas housekeeping.
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TAMAN
SPBU : 44.591.21

Bulan :

Shift : I - III

Tanggal A)lways There

Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sapu taman¹

Siram taman¹

Check fungsi lampu²

Paraf Supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih setelah anda Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
melakukan aktifitas housekeeping. Lakukan satu kali dalam sehari disore/malam hari
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING MUSHOLA
SPBU : 44.591.21

Bulan :

Shift : I - III

A)lways There
Tanggal
Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual

Periksa fungsi AC, pintu, lampu, dan jendela

Semprotkan pengisi ruangan

Sapu lantai daerah mushola

Sapu dan lap daerah penyimpanan sepatu

Bersihkan jendela

Bersihkan pintu

Bersihkan dinding

Ganti dan cuci keset pintu¹

Cuci sajadah²

Paraf Supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih setelah anda 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
melakukan aktifitas housekeeping. 2) Lakukan sebulan sekali di akhir bulan
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING DAERAH WUDHU

SPBU : 44.591.21

Bulan :

Shift : I - III

Tanggal A)lways There

Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual

Periksa fungsi keran

Periksa fungsi pintu

Periksa fungsi lampu

Periksa fungsi jendela

Kuras bak (jika masih menggunakan bak)

Bersihkan area wudhu dengan sikat, lap, & pembersih
kimia
Semprotkan pengharum ruangan

Sapu dan lap daerah wudhu

Bersihkan jendela dan pintu

Ganti dan cuci keset pintu¹

Paraf Supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih setelah anda 1) Lakukan satu kali dalam sehari di sore/malam hari
melakukan aktifitas housekeeping.
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING DRIVEWAY

SPBU : 44.591.21

Bulan :

Shift : I - III

A)lways There
Tanggal
Elemen Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Driveway Periksa kerusakan secara visual

Periksa daerah driveway dan sekitarnya

Cuci driveway dengan singkat dan
detergen¹
Pulau Cuci pulau dengan sikat dan detergen

Kanopi Pemeriksaan visual kerusakan dan

kebersihan
Periksa fungsi lampu²

Tiang Kanopi Pemeriksaan visual kerusakan dan

kebersihan
Totem & Pemeriksaan visual kerusakan dan
Signage kebersihan
Periksa lampu

Oil Chatcher Periksa kedalaman dan kebersihan

Kuras (jika diperlukan)

Paraf supervisor

Cara penggunaan Catatan

Berikan tanda P kotak putih setelah anda 1) Lakukan setiap hari saat sepi pengunjung/tidak beroperasi
melakukan aktifitas housekeeping. 2) Lakukan pada shift malam
CEK TERA HARIAN

SPBU : 44.591.21 PATI

Bulan :

Bejana Tera : 10000 mL / 20000 Ml

Tanggal A)lways There

Merk
No Nomor Nozzle
Pompa
Produk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 Tastsuno Pertamax
2 2 Tastsuno Pertamax
3 1 Tastsuno Pertalite
4 2 Tastsuno Pertalite
5 1 Tastsuno Dexlite
6 2 Tastsuno Dexlite
7 1 Tastsuno Bio Solar
8 2 Tastsuno Bio Solar
9 3 Tastsuno Pertalite
10 3 Tastsuno Pertamax
11 4 Tastsuno Bio Solar
12 5 Tastsuno Bio Solar
13
14
15
16
17
18
19
20
Paraf Supervisor
KARTU PERAWATAN HARIAN POMPA DORONG

SPBU : 44.591.21 Merk pompa : TATSUNO Tipe pompa :

Bulan : Kapasitas tangki : Nomor seri :

Tanggal A)lways There

Sub-assembly Komponen Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nozzle Swivel Periksa kebocoran secara visual
Hand - clutch Penambahan gemuk NLGI 3 lithium¹
Hose Periksa kebocoran secara visual
Filter Bersihkan filter²
Paraf Supervisor

Tanggal
Sub-assembly Komponen Aktifitas 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nozzle Swivel Periksa kebocoran secara visual
Hand - clutch Penambahan gemuk NLGI 3 lithium¹
Hose Periksa kebocoran secara visual
Filter Bersihkan filter²
Paraf Supervisor

Cara penggunaan : Catatan :

Berikan tanda OK pada kotak putih hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan . Sesuai buku petunjuk alat
Jika ditemukan kerusakan segera lakukan perbaikan. 1-2 minggu sekali
Hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri.
Catat kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin.
KARTU PERAWATAN HARIAN POMPA DORONG

SPBU : 44.591.21 PATI Merk pompa : TATSUNO Tipe pompa : HISAP

Bulan : Kapasitas tangki : Nomor seri :

Tanggal A)lways There

Sub-assembly Komponen Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pompa Hisap Solenoid valve Periksa kebocoran secara visual
Filter Bersihkan filter²
Nozzle Swivel Periksa kebocoran secara visual
Hand clutch Penambahan gemuk NLGI 3 lithinum¹
Hose Periksa kebocoran secara visual
Paraf Supervisor

Sub-assembly Komponen Aktifitas 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pompa Hisap Solenoid valve Periksa kebocoran secara visual
Filter Bersihkan filter²
Nozzle Swivel Periksa kebocoran secara visual
Hand clutch Penambahan gemuk NLGI 3 lithinum¹
Hose Periksa kebocoran secara visual
Paraf Supervisor

Cara penggunaan : Catatan :

Berikan tanda OK pada kotak putih hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan . Sesuai buku petunjuk alat
Jika ditemukan kerusakan segera lakukan perbaikan. 1-2 minggu sekali
Hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri.
Catat kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin.
KARTU PERAWATAN HARIAN TANGKI POMPA DORONG

SPBU : 44.591.21 Merk pompa : TATSUNO Tipe pompa : DORONG

Bulan : Kapasitas tangki : Nomor seri :

Tanggal Always There

Sub-assembly Komponen Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tank - sump Piping Pemeriksaan visual untuk kebocoran

Pressure valve Vent valve Pemeriksaan visual untuk kerusakan

Paraf Supervisor

Sub-assembly Komponen Aktifitas 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tank - sump Piping Pemeriksaan visual untuk kebocoran

Pressure valve Vent valve Pemeriksaan visual untuk kerusakan

Paraf Supervisor

Cara penggunaan :
Berikan tanda OK pada kotak putih hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan .
Jika ditemukan kerusakan segera lakukan perbaikan.
Hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri.
Catat kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin.
 SPBU : 44.591.21 SPBU : 44.591.21

BULAN : BULAN :

NAMA : NAMA :

GAJI : GAJI :

BMT : BMT :

BPR : BPR :

JAMSOSTEK : JAMSOSTEK :

BPJS : BPJS :

POTONGAN : POTONGAN :

LAIN - LAIN : LAIN - LAIN :

SISA : SISA :

SPBU : 44.591.21 SPBU : 44.591.21

BULAN : BULAN :

NAMA : NAMA :

GAJI : GAJI :

BMT : BMT :

BPR : BPR :

JAMSOSTEK : JAMSOSTEK :

BPJS : BPJS :

POTONGAN : POTONGAN :

LAIN - LAIN : LAIN - LAIN :

SISA : SISA :
 Sampel Penerimaan
1. No. SPBU
2. Produk
3. Tanggal penerimaan
4. Jam penerimaan
5. No. PNPB
Selotip
6. Perusahaan Pengangkut
(2)
Selotip Selotip 7. No. Polisi Mobil Tangki
(3) (1) 8. Densitas PNPB 15 * C
9. Densitas Observasi
10. Suhu Observasi
11. Densitas 15 * C

Paraf Supir

Sampel Penerimaan
1. No. SPBU
2. Produk
3. Tanggal penerimaan
4. Jam penerimaan
5. No. PNPB
Selotip
6. Perusahaan Pengangkut
(2)
Selotip Selotip 7. No. Polisi Mobil Tangki
(3) (1) 8. Densitas PNPB 15 * C
9. Densitas Observasi
10. Suhu Observasi
11. Densitas 15 * C

Paraf Supir

Sampel Penerimaan
1. No. SPBU
2. Produk
3. Tanggal penerimaan
4. Jam penerimaan
5. No. PNPB
Selotip
6. Perusahaan Pengangkut
(2)
Selotip Selotip 7. No. Polisi Mobil Tangki
(3) (1) 8. Densitas PNPB 15 * C
9. Densitas Observasi
10. Suhu Observasi
11. Densitas 15 * C

Paraf Supir
Sampel Penerimaan
: 44.591.21
:
:
:
:
: Patra Niaga
:
:
:
:
:

Paraf Spv SPBU

Sampel Penerimaan
: 44.591.21
:
:
:
:
: Patra Niaga
:
:
:
:
:

Paraf Spv SPBU

Sampel Penerimaan
: 44.591.21
:
:
:
:
: Patra Niaga
:
:
:
:
:

Paraf Spv SPBU

 00
CATATAN PERSEDIAAN BBM
Always There
No. Tangki
No. SPBU : 44.591.21 Produk :
Pendam :

Awal Penerimaan Pengeluaran (akhir)

a b c d=c-b e f = a+c-e g h= g - f
Volume
Volume sebelum Volume Pengeluaran Stock akhir
No mobil penerimaan Selisih volume Stock akhir Selisih total
Stok Awal (L) No. PNBP (DO) penerimaan penerimaan Dispenser teoritis Paraf Spv
Shift tangki PNBP - R/L (L) aktual (L) pengeluaran (L)
Tanggal (L) aktual (L) (L) (L)
(1/2/3) (L)

II

III

II

III

II

III

Catatan :
1. Volume (angka) diambil dari jumlah pengeluaran totalizer nozzle yang terhubung pada tangki pendam Tolak pengiriman, jika: Jangan lupa untuk:
2. diisi setiap shift 1. Pengiriman tidak dilakukan oleh truk yang berwenang 1. uji kualitas
3. Nilai diambil dari total pengeluaran dispenser per produk ( Catatan Penjualan Shift) 2. selisih volume lebih dari 0.15% (dibuatkan berita acara) 2. periksa kualitas
3. Simpan sample
 00

CATATAN KUALITAS HARIAN

Always There

No. Tangki
No. SPBU : 44.591.21 Produk :
Pendam :

Awal (Pagi hari dari nozzle/sebelum penerimaan) Penerimaan (dari mobil tangki)
Akhir
a b c=b-a

Tanggal Density std. Density std.

Jam Tinggi air Density std. Density observed Suhu 15°C Density observed Suhu observed 15°C pasca
Density observed Suhu Density std. 15°C
tangki pendam Jam No. mobil tangki No. PNBP 15°C PNBP penerimaan (Dengan observed Penerimaan Selisih density Jam pasca penerimaan pasca penerimaan
(dengan hydroneter) observed (Tabel ASTM 53)
(pasta air) (Pada PNBP) hydrometer) penerimaan (Tabel ASTM (dengan hydrometer) penerimaan (Tabel ASTM
53) 53)

g/cm³ °C g/cm³ cm g/cm³ g/cm³ °C g/cm³ g/cm³ g/cm³ °C g/cm³

PAGI dan
PENERIMAAN 1 PEMERIKSAAN PASCA
PENERIMAAN
setelah dua jam
1 KALENG sampel 1
kompartemen
TOLAK JIKA :
1. Truk tidak berwenang
2. Selish densitas penerimaan >0.005
3. Selisih volume penerimaan >0.15%
SPBU 44.591.21 PRODUK / TANGKI :
GABUS - PATI BULAN :

STOK AWAL PENERIMAAN PENJUALAN JUMLAH STOK STOK TANGKI SUSUT JUMLAH
TGL SHIF
CM VOLUME LITER LITER PENJUALAN TEORITIS CM VOLUME LITER SUSUT

I
17 II
III
I
18 II
III
I
19 II
III
I
20 II
III
I
21 II
III
I
22 II
III
I
23 II
III
I
24 II
III
I
25 II
III
I
26 II
III
I
27 II
III
I
28 II
III
I
29 II
III
I
30 II
III
I
31 II
III
SPBU : 44.591.21 TELLER MANUAL

A
B
C
D
E
F

A
B
C
D
E
F

A
B
C
D
E
F

A
B
C
D
E
F
KARTU PERAWATAN HARIAN TANGKI POMPA DORONG

SPBU : 44.591.21 Merk pompa : RED JACKET Tipe pompa : DORONG

Bulan : Kapasitas tangki : Nomor seri :

Tanggal A)lways There

Sub-assembly Komponen Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tank - sump Piping Pemeriksaan visual untuk kebocoran

Pressure valve Vent valve Pemeriksaan visual untuk kerusakan

Pemeriksaan flow-rate¹
Turbina pump Motor STP

MLLD Pemeriksaan fungsi¹

Paraf Supervisor

Sub-assembly Komponen Aktifitas 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tank - sump Piping Pemeriksaan visual untuk kebocoran

Pressure valve Vent valve Pemeriksaan visual untuk kerusakan

Pemeriksaan flow-rate¹
Turbina pump Motor STP

MLLD Pemeriksaan fungsi¹

Paraf Supervisor

Cara penggunaan : Catatan :

Berikan tanda OK pada kotak putih hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan . Satu kali perbulan
Jika ditemukan kerusakan segera lakukan perbaikan.
Hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri.
Catat kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin.