CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING C-STORE

SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi

BULAN Oct-18

Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa Kebersihan dan Kerusakan secara Visual
Periksa fungsi AC, Pintu, jendela, dan lampu 1)
Sapu Lantai
Pel Lantai
Bersihkan Jendela, Kusen, dan Lisplank
Bersihkan Etalase Produk
Ganti dan Cuci Keset 1)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING DAERAH WUDHU
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18

Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa Kebersihan dan Kerusakan secara Visual
Periksa fungsi Keran
Periksa fungsi Lampu
Bersihkan Area Wudhu dengan Sikat, Lap, & Pembersih Kimia
Sapu dan Lap Area Wudhu
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING MUSHOLA
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18

Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa Kebersihan dan Kerusakan secara Visual
Periksa Fungsi AC, Pintu, Lampu, dan Jendela
Semprotkan Pengisi Ruangan
Sapu Lantai daerah Mushola
Sapu dan Lap Daerah Penyimpanan Sepatu
Bersihkan Jendela
Bersihkan Pintu
Bersihkan Dinding
Ganti dan Cuci Keset 1)
Cuci Sajadah 2)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
2) Lakukan Sebulan Sekali Di akhir Bulan

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING KANTOR
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18

Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa Kebersihan dan Kerusakan secara Visual
Sapu Lantai
Pel Lantai
Lap Jendela, Kusen, dan Lisplank
Lap Perabotan Kantor
Bersihkan Tempat Sampah
Ganti dan Cuci Keset Pintu 1)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TAMAN
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18

Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sapu Taman 1)
Siram Taman 1)
Check Fungsi Lampu 2)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
2) Lakukan satu kali dalam sehari di sore / malam hari

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST OIL CATCHER
SPBU : COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN : Oct-18

TANGGAL INSPEK
NO. No. Oil Catcher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Oil Catcher
Paraf Petugas Inspeksi
CHER
9 Banyuwangi

TANGGAL INSPEKSI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Penanggung Jawab SPBU

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST SUMUR PANTAU
SPBU : COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN : Oct-18

TANGGAL INSPEKSI
NO. No. Sumur Pantau
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sumur Pantau 1
2 Sumur Pantau 2
3 Sumur Pantau 3
4 Sumur Pantau 4
Paraf Petugas Inspeksi

Mengetahui,
Penanggung Jawab SPBU

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING DRIVEWAY
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18

Tanggal
ELEMEN Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Driveway Periksa Kerusakan secara Visual
Sapu Daerah Driveway dan Sekitarnya
Cuci Driveway dengan Sikat dan Detergen
Pulau Cuci Pulau dengan Sikat dan Detergen
Kanopy Pemeriksaan Visual
Periksa Fungsi Lampu 2)
Sineage Pemeriksaan Visual
Periksa Lampu
Oil Periksa Kedalaman dan Kebersihan
Kuras ( Jika Diperlukan )
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan Setiap Hari saat Sepi Pengunjung/ tidak beroperasi
2) Lakukan pada Shift Malam

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TOILET
SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi
BULAN Oct-18
Toilet Konsumen : Pria
Tanggal
Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa Kebersihan dan Kerusakan secara Visual
Periksa fungsi Toilet, Keran, Pintu, Lampu, dan Jendela
Bersihkan Toilet, Wastafel dan Cermin
Semprotkan Pengisi Ruangan
Sapu dan Lap Daerah Kamar Kecil
Bersihkan Jendela dan Pintu
Ganti dan Cuci Keset Pintu 1)

Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

Berikan Tanda Check, ü, Pada Kotak Putih setelah anda melakukan aktifitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di sore / malam hari

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 KARTU PERAWATAN HARIAN TANGKI POMPA DORONG

Tangki : 5 ( Lima )

SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi Produk : Pertamina Dex Tipe Pompa : Red Jacket F 150 S3-3
BULAN Oct-18 Kapasitas Tangki : 3.000 liter Nomor Seri : 178816A

Tanggal
Sub - Assembly Komponen Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tank - Sump Piping Pemeriksaan Visual Untuk Kebocoran
Preasure Valve Vent Valve Pemeriksaan Visual Untuk Kerusakan
Turbin Pump Motor STP Pemeriksaan Flow-Rate 1)
MLLD Pemeriksaan Fungsi 1)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Tanggal
Sub - Assembly Komponen Aktifitas
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tank - Sump Piping Pemeriksaan Visual Untuk Kebocoran
Preasure Valve Vent Valve Pemeriksaan Visual Untuk Kerusakan
Turbin Pump Motor STP Pemeriksaan Flow-Rate 1)
MLLD Pemeriksaan Fungsi 1)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

1. Berikan tanda OK pada kotak putih jika hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan 1) 1x Per-bulan
2. Jika ditemukan kerusakan segera dilakukan perbaikan
3. Hubungi Vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri
4. Catatan Kerusaka pada Kartu Riwayat Perawatan Mesin

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 KARTU PERAWATAN HARIAN POMPA DORONG

Dispenser : 3 ( Tiga )

SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi Merk Pompa : TOKICO Tipe Pompa : BA26AA-SN1i
BULAN Oct-18 Produk : Bio Solar, Pertamina Dex, & PertamaxNomor Seri :SAA 9197

Tanggal
Sub - Assembly Komponen Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nozzle Swivel Pemeriksaan Kebocoran Secara Virtual
Hand Clutch Penambahan Gemuk NLGI 3 Lithium 1)
Hose Pemeriksaan Secara Visual
Filter Bersihkan Filter 2)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Tanggal
Sub - Assembly Komponen Aktifitas
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nozzle Swivel Pemeriksaan Kebocoran Secara Virtual
Hand Clutch Penambahan Gemuk NLGI 3 Lithium 1)
Hose Pemeriksaan Secara Visual
Filter Bersihkan Filter 2)
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan Catatan

1. Berikan tanda OK pada kotak putih jika hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan ditemukan 1) Sesuai Buku Petunjuk Alat
2. Jika ditemukan kerusakan segera dilakukan perbaikan 2) 1 - 2 Minggu sekali
3. Hubungi Vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri
4. Catatan Kerusaka pada Kartu Riwayat Perawatan Mesin

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 HASIL TERA NOZZLE

SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi

BULAN Oct-18

Tanggal
NO DISPENSER NO NOZZLE PRODUK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Nozzle 1 Bio Solar
Nozzle 2 Pertalite
Nozzle 3 Dexlite
DISPENSER 1
Nozzle 4 Bio Solar
Nozzle 5 Pertalite
Nozzle 6 Dexlite
Nozzle 7 Bio Solar
Nozzle 8 Pertalite
Nozzle 9 Dexlite
DISPENSER 2
Nozzle 10 Bio Solar
Nozzle 11 Pertalite
Nozzle 12 Dexlite
Nozzle 13 Bio Solar
Nozzle 14 Pertamina Dex
Nozzle 15 Pertamax
DISPENSER 3
Nozzle 16 Bio Solar
Nozzle 17 Pertamina Dex
Nozzle 18 Pertamax
Paraf Supervisor
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan
Berikan Hasil tera nozzle dalam kotak putih

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
Business Unit Head
 CATATAN KUALITAS HARIAN

Nomor SPBU : 51.684.39 Produk BBK : Pertamina Dex Nomor Tangki 5

Penerimaan :
Awal Shift ( dari Nozzle ) Penerimaan Akhir

Density Suhu Density

Density Density Suhu Density Observasi Observasi Standar
Standard Density Observasi Observasi Standar Pasca Pasca Pasca
Density Suhu (15oC) Tinggi jam 15oC Pene- Pene- Pene- Selisih Jam Pene- Pene- Pene-
Tanggal Observasi Observasi (Excess) Air kedata- No Mobil No. PNBP rimaan rimaan rimaan Density Pasca rimaan rimaan rimaan
tgl/bln/th Jam (g/cm3) (oC) (g/cm3) (cm) ngan Tangki PNBP (g/cm3) (oC) (oC) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (oC) (g/cm3)

1
PAGI dan PASCA 1 KALENG Sampel TOLAK JIKA
PENERIMAAN PENERIMAAN 1 Kompartemen 1. Truk tidak berwenang
Setelah satu jam 2. Selisih Densitas Penerimaan >0.005
3. Selisih volume penerimaan >0.15%
 CATATAN KUALITAS HARIAN

Nomor SPBU : 51.684.39 Produk BBK : DEXLITE Nomor Tangki 3

Penerimaan :
Awal Shift ( dari Nozzle ) Penerimaan Akhir

Density Suhu Density

Density Density Suhu Density Observasi Observasi Standar
Standard Density Observasi Observasi Standar Pasca Pasca Pasca
Density Suhu (15oC) Tinggi jam 15oC Pene- Pene- Pene- Selisih Jam Pene- Pene- Pene-
Tanggal Observasi Observasi (Excess) Air kedata- No Mobil No. PNBP rimaan rimaan rimaan Density Pasca rimaan rimaan rimaan
tgl/bln/th Jam (g/cm3) (oC) (g/cm3) (cm) ngan Tangki PNBP (g/cm3) (oC) (oC) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (oC) (g/cm3)

1
PAGI dan PASCA 1 KALENG Sampel TOLAK JIKA
PENERIMAAN PENERIMAAN 1 Kompartemen 1. Truk tidak berwenang
Setelah satu jam 2. Selisih Densitas Penerimaan >0.005
3. Selisih volume penerimaan >0.15%
 CATATAN KUALITAS HARIAN

Nomor SPBU : 51.684.39 Produk BBM : PERTALITE Nomor Tangki 2

Penerimaan :
Awal Shift ( dari Nozzle ) Penerimaan Akhir

Density Suhu Density

Density Density Suhu Density Observasi Observasi Standar
Standard Density Observasi Observasi Standar Pasca Pasca Pasca
Density Suhu (15oC) Tinggi jam 15oC Pene- Pene- Pene- Selisih Jam Pene- Pene- Pene-
Tanggal Observasi Observasi (Excess) Air kedata- No Mobil No. PNBP rimaan rimaan rimaan Density Pasca rimaan rimaan rimaan
tgl/bln/th Jam (g/cm3) (oC) (g/cm3) (cm) ngan Tangki PNBP (g/cm3) (oC) (oC) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (g/cm3) (oC) (g/cm3)

1
PAGI dan PASCA 1 KALENG Sampel TOLAK JIKA
PENERIMAAN PENERIMAAN 1 Kompartemen 1. Truk tidak berwenang
Setelah satu jam 2. Selisih Densitas Penerimaan >0.005
3. Selisih volume penerimaan >0.15%
 CATATAN PERSEDIAAN BBK

Nomor SPBU : #REF! Produk BBM : PERTAMINA DEX NOMOR TANGKI PST 3 KL 5

Awal Penerimaan Pengeluaran ( Akhir )

a b c d=b+c e f=e-d g h=a+c-g i j=I-h
Stock No No. PNBP Volume Volume Volume Tangki Volume Tangki Selisih Pengeluaran Stock Akhir Stock Akhir Selisih Total Paraf
Awal Mobil ( DO ) Tangki Sebelum Penerimaan (Teoritis) Setelah (Aktual) Setelah Volume Dispenser Teoritis Aktual Pengeluaran Spv
Tanggal Jam Shift
Tangki Penerimaan PNBP Penerimaan Penerimaan
(1/2/3) (L) (L) (L) (L) (L) (L) (L) (L) (L) (L)

Catatan Tolak Pengiriman jika : Jangan Lupa Untuk :

1. Volume (angka) diambil dari jumlah pengeluaran totalizer nozzle yang terhubugn pada tangki pendam 1. Pengiriman tidak dilakuakn oleh truk yang berwenang 1. Uji Kualitas
2. diisi setiap akhir shift 2. Selisih Volume lebih dari 0,15% ( dibuatkan berita acara ) 2. Periksa Kualitas
 BREAKDOWN CHECK LIST APAR

No. SPBU 51.684.39 Bulan Oktober

Berat APAR Pemeriksaan Awal Pemeriksaan Akhir Pemeriksaan Berikutnya Kondisi / Keterangan Paraf Paraf KA
No. Jenis APAR Jumlah Posisi / Letak APAR
(kg) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) Lain (tgl/bln/thn) Pengawas SPBU

1 Ruang Office

1 Ruang Bright

1 Powder 9 Kg 5 1 Dispenser Pulau 1

1 Dispenser Pulau 2

1 Dispenser Pulau 3

75 Kg 1 Area Bongkar BBM

2 Powder 2
75 Kg 1 Area Taman Selatan

3 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Belakang ruang office

4 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Ruang Genset

FORM KELUHAN - untuk SPBU FORM KELUHAN - untuk SPBU FORM KELUHAN - untuk SPBU
No. Keluhan : .................................................... No. Keluhan : .................................................... No. Keluhan : ....................................................
Tanggal Keluhan : .................................................... Tanggal Keluhan : .................................................... Tanggal Keluhan : ....................................................
Nama Pelanggan : .................................................... Nama Pelanggan : .................................................... Nama Pelanggan : ....................................................
Kontak Pelanggan : .................................................... Kontak Pelanggan : .................................................... Kontak Pelanggan : ....................................................

Keluhan : Keluhan : Keluhan :

Nama Pegawai Terkait : ...............................................
Fasilitas Terkait : Pulau Pompa No................../
...............................................
Tindak Lanjut : ...............................................
Sebelum Tanggal : ...............................................
Nama Pegawai Terkait : ...............................................
Fasilitas Terkait : Pulau Pompa No................../
...............................................
Tindak Lanjut : ...............................................
Sebelum Tanggal : ...............................................
Nama Pegawai Terkait : ...............................................
Fasilitas Terkait : Pulau Pompa No................../
...............................................
Tindak Lanjut : ...............................................
Sebelum Tanggal : ...............................................

FORM KELUHAN - untuk Pelanggan FORM KELUHAN - untuk Pelanggan FORM KELUHAN - untuk Pelanggan
No. Keluhan : ............................................... No. Keluhan : ............................................... No. Keluhan : ...............................................
Tanggal Keluhan : ............................................... Tanggal Keluhan : ............................................... Tanggal Keluhan : ...............................................
Nama Penanggungjwb : ............................................... Nama Penanggungjwb : ............................................... Nama Penanggungjwb : ...............................................
Kontak Penanggungjwb : ............................................... Kontak Penanggungjwb : ............................................... Kontak Penanggungjwb : ...............................................

Jika keluhan Anda belum ditindaklanjuti sebelum Jika keluhan Anda belum ditindaklanjuti sebelum Jika keluhan Anda belum ditindaklanjuti sebelum
....................................... ....................................... .......................................
(jika tidak idisi, diberi kami waktu 2 hari) (jika tidak idisi, diberi kami waktu 2 hari) (jika tidak idisi, diberi kami waktu 2 hari)

Silahkan menghubungi Customer & Partner Care Center Silahkan menghubungi Customer & Partner Care Center Silahkan menghubungi Customer & Partner Care Center
PERTAMINA di : PERTAMINA di : PERTAMINA di :
 KARTU PERAWATAN RUTIN FITUR OUTLET RETAIL

SPBU : SPBU COCO 51.684.39 Banyuwangi

TAHUN : 2016

Fitur Outlet Aktivitas Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Totem Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Plang Harga Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Rambu Arah Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Plang Produk di
atas Dispenser Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Kanopi & Lisplang Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Pemeriksaan elemen pencahayaan dan Backlight
Pembungkus
Tiang Kanopi Pemeriksaan Fisik & Cat
Pemeriksaan Panel dan Skrup
Paraf Supervisor

Cara Penggunaan : Catatan :

Berikan Tanda Check "ü" pada kotak putih setelah melakukan aktifitas pemeliharaan 1) Lakukan Setiap Bulan
KARTU PERAWATAN TAHUNAN TANGKI
JADWAL PERAWATAN RUTIN POMPA DAN TANGKI
SPBU 51.684.39
Tahun 2017 Nomor tangki : 5
Vendor - Kapasitas tangki : 3.000 Ltr

Bulan
Assembly Sub-assembly Komponen Aktifitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Stabilizer Indikator Periksa arus output

Pompa hisap Suction pump Solenoid valve Periksa kebocoran secara visual Setiap hari

Pembersihan
Filter Pembersihan 1 x seminggu
Electric motor Periksa beban (dng ampere meter)
Fan belt Periksa ketegangan belt
Ganti belt
Gear pump Pemeriksaan visual untuk kebocoran
Nozzle Swivel Pemeriksaan visual untuk kebocoran Setiap hari
Ganti swivel
Hand clutch Penambahan oli NLGI 3 lithium Menurut buku petunjuk
Tangki Hisap Cuci tangki (tahun 1 x 5 tahun) Trakhir cuci Jadwal cuci
Tank-sump Piping Visual check untuk kebocoran Setiap hari
Outer casing Cuci kering
Pressure release valve Check-valve Pemeriksaan visual untuk kebocoran Setiap hari
Pembersihan dengan detergen
Penambahan oli NLGI 3 lithium Menurut buku petunjuk
Pompa dorong Nozzle Swivel Periksa kebocoran secara visual Setiap hari
Hand clutch Penambahan gemuk NLGI 3 lithium Menurut buku petunjuk
Hose Periksa kebocoran secara visual
Filter Bersihkan filter1) 1 x seminggu
Tangki dorong Cuci tangki (tahun 1 x 5 tahun) Trakhir cuci Jadwal cuci
Tank-sump Piping Visual check untuk kebocoran
Outer casing Cuci kering
Pressure release valve Check-valve Pemeriksaan visual untuk kebocoran Daily
Pembersihan dengan detergen
Penambahan oli NLGI 3 lithium Menurut buku petunjuk
Submersible Turbine Pump Motor STP Pmeriksaan flow-rate
MLLD Pemeriksaan fungsi

Mengetahui,

Andhy Wahyudi
BUH SPBU
CATATAN KERUSAKAN ALAT ( BREAKDOWN )

No. SPBU :

Nama Tanggal Kejadian

No. Penanggung -
Unit Deskripsi Kerusakan Tindakan yang dilakukan Jawab
Perbaikan Kerusakan Pemberitahuan
Nama, Paraf Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
Tanggal Kejadian

Perbaikan Perbaikan Selesai

Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
 BREAKDOWN CHECK LIST APAR HARIAN
No. SPBU 51.684.39
Berat
No. Jenis APAR Jumlah Posisi / Letak APAR
APAR (kg) 1 2 3 4
1 Ruang Office
1 Ruang Bright
1 Powder 9 Kg 5 1 Dispenser Pulau 1
1 Dispenser Pulau 2
1 Dispenser Pulau 3
1 Area Bongkar BBM
2 Powder 75 Kg 2
1 Area Taman Selatan
3 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Belakang ruang office
4 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Ruang Genset

Berat
No. Jenis APAR Jumlah Posisi / Letak APAR
APAR (kg) 17 18 19 20
1 Ruang Office
1 Ruang Bright
1 Powder 9 Kg 5 1 Dispenser Pulau 1
1 Dispenser Pulau 2
1 Dispenser Pulau 3
1 Area Bongkar BBM
2 Powder 75 Kg 2
1 Area Taman Selatan
3 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Belakang ruang office
4 Carbondioksida 5 Kg 1 1 Ruang Genset

Panduan :
Jangan Berikan tanda "P", Jika ditemukan salah satu kondisi dibawah ini :
1. Selang = Terdapat kerusakan pada selang APAR/B (Sobek, Pecah, Putus)
2. Pressure = Jarum Tekanan/Pressure pada APAR/B yang memliki Pressure BAR berada pada zona Kun
3. Segel = Segel APAR/B putus
4. Stiker Maintenance = Tanggal Expired pada sticker maintenance sudah mendekati waktu Refill ( Max 1 bulan se

Segera Laporkan kepada Pengawas / KA Shift untuk segera di tindaklanjuti .

AR HARIAN
Bulan : Maret 2018
Tanggal
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AR berada pada zona Kuning/merah

tu Refill ( Max 1 bulan sebelum Expired)