Form. 2.1.

CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING KANTOR

UPTD PUSKESMAS XXX
Bulan :

Tanggal
Aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual

Sapu lantai

Pel lantai

Lap jendela, kusen, dan lisplank

Lap perabotan kantor

Bersihkan tempat sampah

Ganti dan cuci keset pintu 1)

Paraf Kasubbag TU

Paraf Kasubbag TU

Cara Penggunaan Catatan

Berikan tanda check ,ü, pada kotak putih setelah anda melakukan aktivitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari

Keterangan
Taman Menyapu taman Semprotkan pengisi ruangan
Menyiram taman Sapu dan lap daerah kamar kecil
C-store Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual - dinding, pintu, lantai, lampu, AC Kuras bak air
Bersihkan lantai dengan sapu dan pel Bersihkan jendela dan pintu
Memberihkan jendela, kusen, dan lisplank Ganti dan cuci keset pintu
Kantor Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual-dinding, pintu, antai, lampu, AC Mushola Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual - dinding, lantai,jendala
Bersihkan lantai dengan sapu dan pel Periksa fungsi AC, pintu, lampu, dan jendela
Memberihkan jendela, kusen, dan lisplank Bersihkan area wudhu dengan sikat, lap, dan pembersih kimia
Bersihkan perabotan dengan lap basah dan kering Semprotkan pengisi ruangan
Daerah Periksa kebersihan dan kerusakan secara visua - dinding, lantai, lampu, bak/keran, gayung Sapu lantai daerah mushola
"Wudhu" Periksa fungsi toilet, keran, pintu, lampu, dan jendela Sapu dan lap daerah penyimpanan sepatu
Bersihkan area wudhu dengan sikat, lap, dan pembersih kimia Bersihkan jendela dan pintu
Ganti dan cuci keset pintu
Cuci sajadah
 Form 2.1.4

CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING MUSHOLA

UPTD PUSKESMAS XXX
Bulan

Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Aktivitas
Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual
Periksa fungsi AC, pintu, lampu, dan jendela

Semprotkan pengisi ruangan

Sapu lantai daerah mushola
Sapu dan lap daerah penyimpanan sepatu
Bersihkan jendela
Bersihkan pintu
Bersihkan dinding
Ganti dan cuci keset pintu 1)

Cuci sajadah 2)
Paraf Kasubbag
TU
Paraf Kasubbag
TU

Cara Penggunaan Catatan

Berikan tanda check ,ü, pada kotak putih setelah anda melakukan aktivitas housekeeping 1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
2) Lakukan sebulan sekali di akhir bulan
 Form. 2.1.4

CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TAMAN

UPTD PUSKESMAS XXX
Bulan : ………………………………

Tanggal
Aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sapu taman 1)

Siram taman 1)

Check fungsi lampu 2)

Paraf
Kasubbag TU
Paraf
Kasubbag TU

Cara Penggunaan
Berikan tanda check ,ü, pada kotak putih setelah anda melakukan aktivitas housekeeping

Catatan
1) Lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
2) Lakukan satu kali dalam sehari di sore/malam hari
 Form 2.1.4

CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TOILET

UPTD PUSKESMAS XXX
Bulan

Tanggal

Aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa kebersihan dan kerusakan secara visual
Periksa fungsi toilet, keran, pintu, lampu, dan
jendela
Bersihkan toilet, wastafel, cermin
Semprotkan pengharum ruangan
Sapu dan lap daerah kamar kecil
Kuras bak air 1)
Bersihkan jendela dan pintu
Ganti dan cuci keset pintu 1)

Paraf Kasubbag TU
Paraf Kasubbag TU

Cara Penggunaan Catatan

Berikan tanda check ,ü, pada kotak putih setelah anda melakukan aktivitas housekeeping 1)
Lakukan satu kali dalam sehari di sore/malam hari
 Form. 2.1.4

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN

UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Bulan :

Tanggal
Aktivitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ON
Pemeriksaan Air
OFF
ON
Pemantauan listrik
OFF
ON
Pemantauan telp./speedy
OFF
Kerusakan meja dan kursi

Paraf Kasubbag TU

Paraf Kasubbag TU

Cara Penggunaan

Berikan tanda check ,ü jika on dan X jika off

Catatan
1) Lakukan setiap hari untuk air,listrik dan telepon. Sedang yag lain 1 minggu sekali