SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ /PKM/2019

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegiatan : Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana BLUD Puskesmas
Muara Kelingi dan digunakan langsung FKTP Bulan Januari tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai
berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 166,856,200 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 0
5.2.2.25.01 0
lain-lain/ Jasa Giro 0
Jumlah Pendapatan 166,856,200 Jumlah Belanja 0

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Januari 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR: 900/ /PKM/2019

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Februari tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 292,612,400 Belanja Bulan Lalu 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 57,967,900
5.2.2.25.01 0
lain-lain/Jasa Giro 0
Jumlah Pendapatan 292,612,400 Jumlah Belanja 57,967,900

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 29 Februari 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ /PKM/2019

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Maret tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 396,909,600 Belanja Bulan Lalu 57,967,900
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 119,353,700
5.2.2.25.01 0
lain-lain/Jasa Giro 0
Jumlah Pendapatan 396,909,600 Jumlah Belanja 177,321,600

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Maret 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
Obat
BHP Kesehatan
Jasa
Operasional
Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 04 /PKM/2019

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan April tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 502,867,400 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 203,009,120
5.2.2.25.01 67,577,500
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 502,867,400 Jumlah Belanja 270,586,620

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 30 April 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 05 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Mei tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 589,217,700 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 260,595,140
5.2.2.25.01 67,577,500
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 589,217,700 Jumlah Belanja 328,172,640

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 30 April 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 06 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Juni tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 688,147,500 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 311,730,140
5.2.2.25.01 133,369,528
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 688,147,500 Jumlah Belanja 445,099,668
658,867,550
Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 30 Juni 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
Obat
BHP Kesehatan
Jasa
Operasional
Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 07 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Juli tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 784,860,100 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 367,177,760
5.2.2.25.01 202,115,028
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 784,860,100 Jumlah Belanja 569,292,788

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Juli 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
Obat
BHP Kesehatan
Jasa
Operasional
Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 08 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Agustus tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 882,083,194 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 422,405,060
5.2.2.25.01 238,577,028
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 882,083,194 Jumlah Belanja 660,982,088

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Agustus 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 09 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan September tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 984,367,294 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 477,549,060
5.2.2.25.01 275,114,028
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 984,367,294 Jumlah Belanja 752,663,088

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 30 September 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
Obat
BHP Kesehatan
Jasa
Operasiona
Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 10 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Oktober tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 1,077,143,694 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 535,632,060
5.2.2.25.01 313,832,028
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 1,077,143,694 Jumlah Belanja 849,464,088

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Oktober 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
Obat
BHP Kesehatan
Jasa
Operasiona
Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 11 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan November tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 1,170,715,394 5.2.2.02.04 0 Obat
5.2.2.02.10 0 BHP Kesehatan
5.2.2.25.03 590,832,060 Jasa
5.2.2.25.01 352,709,028 Operasiona
lain-lain 0 Pajak Jasa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer
Jumlah Pendapatan 1,170,715,394 Jumlah Belanja 943,541,088

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 30 November 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003
sa Giro, Setor Giro, Tarik Xfer untuk Giro, Setor Tunai
 Lampiran VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: 900/ 11 /PKM/2020

1.Nama FKTP : Muara Kelingi

2. Kode Organisasi : 1.02.102.01
3. Nomor tgl DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24.12
4. Kegitan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung FKTP Bulan Desember tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.16.01 1,269,749,794 5.2.2.02.04 0
5.2.2.02.10 0
5.2.2.25.03 105,781,000
5.2.2.25.01 152,243,950
lain-lain 0
Jumlah Pendapatan 1,269,749,794 Jumlah Belanja 258,024,950

Bukti-bukti dan/ atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah saya bersedia bertangguang jawab sepenuhnya atas
kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Muara Kelingi, 31 Desember 2020

Kepala FKTP Puskesmas Muara Kelingi
Kecamatan Muara Kelingi

dr.Erwan Susanto
NIP. 19800531 200903 1003