MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Tindakan UGD

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
Membersihkan wastafel, mengecek kran air dan
5
saluran air pembuangan
6 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Membersihkan kursi, meja dan peralatan lain di
7
dinding
8 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
9
engsel dan kunci
10 Mengecek pewangi ruangan
Mengecek sabun cuci tangan, cairan
11
desinfektan dan tissue
Menyemprot ruangan dengan cairan
12
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi
Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Periksa

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
Membersihkan wastafel, mengecek kran air dan
5
saluran air pembuangan
6 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Membersihkan kursi, meja dan peralatan lain di
7
dinding
8 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
9
engsel dan kunci

10 Membersihkan Exhaust Fan

11 Mengecek pewangi ruangan

Mengecek sabun cuci tangan, cairan
12
desinfektan dan tissue
Menyemprot ruangan dengan cairan
13
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi
Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Ruang Rapat

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
Membersihkan wastafel, mengecek kran air dan
5
saluran air pembuangan
6 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Membersihkan kursi, meja dan peralatan lain di
7
dinding
8 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
9
engsel dan kunci

10 Membersihkan Exhaust Fan Dan Kipas Angin

11 Mengecek pewangi ruangan

Mengecek sabun cuci tangan, cairan
12
desinfektan dan tissue
Menyemprot ruangan dengan cairan
13
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi
Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Ruang Tunggu Pasien

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan

2 Membersihkan dinding dan langit langit

3 Membersihkan jendela/ ventilasi

4 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Membersihkan kursi Tunggu Pasien dan peralatan
5
lain
6 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding

7 Mengecek pewangi ruangan

8 Mengecek cairan desinfektan

9 Menyemprot ruangan dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Dapur

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti kantong
2
plastiknya
3 Membersihkan Dinding dan Langit langit
4 Membersihkan Jendela/Ventilasi
Membersihkan wastafel, mengecek kran air dan saluran air
5
pembuangan
6 Mengecek Fungsi Saklar Dan Lampu
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel engsel dan
7
kunci
8 Membersihkan Kompor,Meja Kompor,Dan Lainnya
9 Merapikan Peralatan Dapur
10 Mengecek Sabun Cuci Piring Dan Sabun Cuci Tangan

11 Menyemprot ruangan dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desemnber 2023

▪Area : Rawat Inap

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
6
engsel dan kunci
7 Mengecek pewangi ruangan
Menyemprot ruangan dengan cairan
8
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Kamar Lantai 2

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
6
engsel dan kunci
7 Mengecek pewangi ruangan
Menyemprot ruangan dengan cairan
8
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Pojok Asi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan

2 Membersihkan dinding dan langit langit

3 Membersihkan jendela/ ventilasi

4 Mengecek fungsi saklar dan lampu
5 Mengecek Pewangi Rangan
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel engsel dan
6
kunci
7 Menyemprot ruangan dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

RSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Farmasi

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Membersihkan kursi, meja dan peralatan lain di
6
dinding
7 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
8
engsel dan kunci
9 Mengecek pewangi ruangan
Menyemprot ruangan dengan cairan
10
desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Wc

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi

5 Mengecek kran air dan saluran air pembuangan

6 Mengecek fungsi saklar dan lampu

7 Membersihkan kloset

8 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding

Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel engsel
9
dan kunci
10 Menyemprot ruangan dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

RSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Mushola

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
2 Membersihkan dinding dan langit langit
3 Membersihkan jendela/ ventilasi
4 Mengecek fungsi saklar dan lampu
5 Membersihkan karept dan sajadah
6 Merapikan/ melipat/ menggulung alat sholat
7 Menyemprot ruangan dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Halaman

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu halaman
Mengosongkan tempat sampah dan
2
memilahnya
3 Membersihkan parkiran dari rumput liar
4 Menyiram parkiran
5 Membersihkan dan merapikan kursi pasien
6 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
7 Merapikan sepatu/ sandal pasien
Mengecek kran cuci tangan, sabun, saringan air
8
dan tissue
Membereskan parkir kendaraan karyawan dan
9
pasien
10 Menyemprot dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi

Fuji Rahayu
 MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLINIK SYIFA MEDIKA

▪Bulan : Desember 2023

▪Area : Ruang Pendaftaran

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

Catatan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/
1
desinfektan
Mengosongkan tempat sampah dan mengganti
2
kantong plastiknya
3 Membersihkan dinding dan langit langit
4 Membersihkan jendela/ ventilasi
5 Mengecek fungsi saklar dan lampu
6 Membersihkan kursi, meja dan peralatan lain
7 Merapikan poster dan pajangan lain di dinding
Mengecek kelayakan fungsi pintu, gerendel
8
engsel dan kunci

9 Membersihkan Kipas Angin

10 Mengecek pewangi ruangan

11 Menyemprot dengan cairan desinfektan

PARAF PETUGAS KEBERSIHAN

KEGIATAN TERSEBUT DILAKUKAN SETIAP HARI

Keterangan:
V : Bersih/ Berfungsi Koordinator Monitoring Kebersihan
X : Tidak Bersih/ Tidak Berfungsi
Fuji Rahayu