INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN

DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Pertemuan

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Rapat

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Tata Usaha

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Farmasi

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Laktasi

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Pelayanan Kebidanan KIA

dan KB

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA
BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Pelayanan Dokter Gigi

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Pelayanan Dokter Umum dan Tindakan

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Tunggu

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Kamar Mandi

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEERSIHAN
DI LINGKUNGAN KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA

BULAN : JUNI 2023 Lokasi : Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

Keterangan
No Jenis Kegiatan Tanggal
(Hasil, Masalah, dll)
1 Menyapu ruangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(Perawatan)
2 Menyapu langit-langit
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan jendela
5 Menyapu halaman
6 Mebersihkan kamar
mandi/WC
7 Memilah sampah medis
dan non medis
8 Membuang sampah
medis dan non medis
9 Membuang sampah ke
tempat sampah
(container)
10 Mengecek kelengkapan
alat dan BHP kebersihan

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pimpinan Klinik Pratama Palang Merah Indonesia Penanggung Jawab Kebersihan Ruangan

______________________________ ______________________________