PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang Kab. Kepahiang
Telepon / Fax : (0732) 391632

INSTRUMEN SURVEY
SURAT IZIN PENYELENGGARAAN OPTIK
Nama Pemohon :.................................................................................
Nama Fasyankes :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : / /DPMPTSP/
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................

Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
A. Persyaratan Dokumen
1. Fotokopy KTP Pemohon
2. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP Perusahaan Atau Pemohon
Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien Atau Optometris
3. Untuk Menjadi Penanggung Jawab Pada Optikal Yang Akan
Didirikan
4. Fotokopi STR Refraksionis Optisien Atau Optometris
Fotokopi SIP Atau Surat Keterangan SIP Dalam Proses
5.
Penerbitan Izin Dari Instansi Yang Berwenang Menerbitkan SIP
6. Daftar Sarana Dan Peralatan Yang Akan Digunakan
Fotokopi Perjanjian Kerja Sama Dengan Laboratorium
7.
Dispensing Bagi Optikal Yang Tidak Memiliki Laboratorium
8. Rekomendasi Dari Asosiasi Optikal Setempat
B. Sarana
Ruang tunggu/ruang pamer ruang pelayanan refraksi optisi
1.
minimal 1 x 3 m2
2. Ruang pelayanan lensa kontak minimal 1 x 2 m2
Ruang pelayanan refraksi, optisi dan display/pamer minimal 4
3.
m2
C. Prasarana
1. Penerangan ruang pemeriksaan refraksi
a. Penyinaran luar : 480 – 600 lux
b. Penyinaran dalam : 120 cd/m2
c. Kontras : > 84 %
2. Meja untuk menempatkan trial lens set, trial frame dan
lensmeter
3. Kursi untuk pasien dan pemeriksa
4. Kartu kerja/rekam medik/kartu status refraksi
5. Bak pencuci tangan, handuk/tissue
D. Peralatan pelayanan refraksi Optik
1. Kartu snellen/optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials
2. Kartu baca
3. Trial lens set dan trial frame
4. Red green test
 Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
5. Worth four dots test
6. Penggaris PD
7. Kaca pembesar/loupe h. Pen light/lampu sente
8. Buku tes buta warna
9. Lensmeter
10. Retinoskop
11. Silinder silang
E. Peralatan pelayanan optisi meliputi
1. Gunting
2. Cermin
3. Seperangkat tang fitting
4. Seperangkat obeng
5. Center thickness/thickness gauge
6. Caliper
7. Spherometer
8. Heather/pemanas
9. Pembersih lensa kacamata
F. Peralatan pelayanan lensa kontak
1. Keratometer (lensa uji coba)
2. lensa kontak lunak uji coba
3. mangkok pencuci lensa kontak
4. cermin cembung dan datar
5. perangkat tes fungsi air mata
6. Cairan pembersih lensa kontak
7. Cairan tetes lensa kontak
8. Lens case/tempat lensa kontak
9. Lemari untuk penyimpan lensa kontak dan cairan
G. Alat Laboratorium Dispensing
1. 1 (satu) buah tang pemotong lensa
lembaran patron (pattern sheet) pembuat mal bingkai
2.
secukupnya
3. 1 (satu) unit alat sentrasi penggenggam lensa (lens blocker)
4. (satu) buah mesin faset lensa;
1 (satu) set peralatan (obeng dan tang) untuk memasang
5.
lensa, menyetel dan mereparasi bingkai kacamata
6. 1 (satu) buah alat pemanas bingkai kacamata
7. 1 (satu) unit lensometer
8. 1 (satu) buah lemari penyimpan peralatan dan stok lensa
H. Ketenagaan
1. Tenaga D.3 RO
2.
3.

OPTIK YANG DI SURVEY Kepahiang,

PETUGAS SURVEYOR
1....................................... .......................................
2....................................... .......................................
------------------------------------ 3....................................... .......................................