Persyaratan Sarana dan Prasarana Serta Peralatan Optikal

Nama Optik :
Jenis Pelayanan :

No INSTRUMEN PENILAIAN Ya Tidak Ket

1 I.Sarana Dan Prasarana Serta Peralatan
2 A. Sarana:
3 Ruang tunggu/ruang pamer
4 Ruang pelayanan refraksi optisi minimal 1 x 3 m2 ruang pelayanan lensa kontak minimal 1 x 2 m2
5 Ruang pelayanan refraksi, optisi dan display/pamer minimal 4 m2
6 B. Prasarana:
7 1) Penerangan ruang pemeriksaan refraksi
8 a. Penyinaran luar : 480 – 600 lux
9 b. Penyinaran dalam : 120 cd/m2
10 c. Kontras : > 84 %
11 2) Meja untuk menempatkan trial lens set, trial frame dan lensmeter
12 3) Kursi untuk pasien dan pemeriksa
13 4) Kartu kerja/rekam medik/kartu status refraksi
14 5) Bak pencuci tangan, handuk/tissue
15 C.Peralatan :
16 1) Peralatan pelayanan refraksi meliputi :
17 a. Kartu snellen/optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials
18 b. Kartu baca
19 c. Trial lens set dan trial frame
20 d. Red green test
21 e. Worth four dots test
22 f. Penggaris PD
23 g. Kaca pembesar/loupe
24 h. Pen light/lampu senter
25 i. Buku tes buta warna
26 j. Lensmeter
27 k. retinoskop
28 l. silinder silang
29 2) Peralatan pelayanan optisi meliputi :
30 a. gunting
31 b. cermin
32 c. seperangkat tang fitting
33 d. seperangkat obeng
34 e. center thickness/thickness gauge
35 f. caliper
36 g. spherometer
37 h. heather/pemanas
38 i. pembersih lensa kacamata
39 3) Peralatan pelayanan lensa kontak meliputi:
40 a. Keratometer (lensa uji coba);
41 b. lensa kontak lunak uji coba;
42 c. mangkok pencuci lensa kontak;
43 d. cermin cembung dan datar;
44 e. perangkat tes fungsi air mata;
45 f. Cairan pembersih lensa kontak;
46 g. Cairan tetes lensa kontak;
47 h. Lens case/tempat lensa kontak; dan
48 i. Lemari untuk penyimpan lensa kontak dan cairan

Pemeriksa

SAFRIZAL, SKM
NIP. 19860909 201103 1 001