Lembar 1

AKADEMI REFRAKSI OPTISI & OPTOMETRY GAPOPIN

KARTU KERJA
PRAKTIKUM LENSA KONTAK

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Motivasi :
Riwayat Mata :

Riwayat Kesehatan :

PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
Inspeksi dan Observasi Mata :

OD OS
Keratometri / @ / @
1. HVID ................ ................
2. Celah Palpebra
a. Horisontal ................ ................
b. Vertikal ................ ................
3. Ukuran Pupil ................ ................

Ukuran Kacamata Lama

Refraksi Subjektive

PENENTUAN LENSA KONTAK

Spesifikasi Base Dia Kadar
Power Warna Bahan Type
Lensa kontak Curve (Ø) Air

L
 Lembar 2

AKADEMI REFRAKSI OPTISI & OPTOMETRY GAPOPIN

TAHUN AJARAN 2016/2017

KARTU KERJA
PRAKTIKUM LENSA KONTAK

R L
Trial Lensa Kontak
(BC/Power/ Ø)
............. / ............ / ............ ............. / ............ / ............
Penilaian Fitting
a. Liputan □ Penuh □ Sebagian □ Penuh □ Sebagian
b. Sentrasi Horisontal (N / T) ......... mm Horisontal (N / T) ......... mm
Vertikal (S / I ) ......... mm Vertikal (S / I ) ......... mm

c. Gerakan (Kedipan) Posisi Primer ......... mm Posisi Primer ......... mm

Up Gaze ......... mm Up Gaze ......... mm

d. Up Gaze Lag ......... mm ......... mm

e. Keketatan ......... % ......... %

Kesimpulan Fitting □ Ketat □ Baik □ Longgar □ Ketat □ Baik □ Longgar

□ Diterima □ Ditolak □ Diterima □ Ditolak
Fitting Dinamis RGP
Gerakan Lensa
a. Posisi Primer ....................................... mm ....................................... mm
b. Type Gerakan .............................................. ..............................................
c. Kecepatan Lambat / Sedang / Cepat Lambat / Sedang / Cepat
Fitting Statis RGP
Pola Flourescein
a. Tengah Steep / Ideal / Flat Steep / Ideal / Flat
b. Tengah dan Pinggir Genangan / Ideal / Sentuhan Genangan / Ideal / Sentuhan
c. Pinggir Sempit / Ideal / Lebar Sempit / Ideal / Lebar

Kesimpulan Fitting □ Steep □ Ideal □ Flat □ Steep □ Ideal □ Flat

□ Diterima □ Ditolak □ Diterima □ Ditolak
Over Refraksi

Ukuran Lensa Kontak ............. / ............ / ............ ............. / ............ / ............

Produsen ............................................. ............................................

 Lembar 3
AKADEMI REFRAKSI OPTISI & OPTOMETRY GAPOPIN
TAHUN AJARAN 2016/2017

KARTU KERJA
PRAKTIKUM LENSA KONTAK

JADWAL PEMAKAIAN
HARI KE LAMANYA PAKAI

KESIMPULAN DAN SARAN

CATATAN

Peserta Ujian Penguji Paraf

1. ……………………… …………….

2. ……………………… ….…………

( …………………………… ) 3. ……………………… …………….