RETINOSKOP

Sejarah Retinoskop
Sir William Bowman (1816-92) adalah orang pertama yang menyelidiki efek bayangan yang
membuka jalan bagi retinoskopi. Dia mengamati bayangan yang menarik (sebenarnya itu adalah refleks
fundus linier) pada tahun 1859. Dia menggunakan ophthalmoscope Helmholtz pada saat itu dan dengan
demikian sejarah retinoscopes dan ophthalmoscopes terjalin sejak awal. Memang frase awal lain untuk
retinoscopy adalah 'optometric ophthalmoscopy'. Bowman mampu menjelaskan metode mendeteksi, jika
belum mengukur, tingkat astigmatisme di mata dengan keratoconus (kornea cacat). Bowman menganggap
tekniknya terutama untuk diagnostik - untuk mendeteksi apakah kornea berbentuk kerucut atau tidak - tetapi
dia tampaknya mendiskusikan dengan Donders nilai teoretis menggunakan fenomena bayangan untuk
menemukan meridian utama. Apapun, ini adalah teknik pembiasan objektif pertama di dunia.
Pada tahun 1873 dokter mata Prancis Ferdinand Cuignet (b.1823) menggunakan oftalmoskop
sederhana untuk membandingkan refleks variabel di mata yang pengujian subjektif telah ditentukan untuk
mengalami kesalahan bias yang berbeda. Ini adalah tes kualitatif. Dengan mengamati ukuran, kecerahan,
kecepatan atau arah refleks Cuignet sekarang dapat mengklasifikasikan kesalahan pasien dalam kategori
sederhana seperti miopia, hiperopia, atau astigmatisme. Agak menyesatkan dia menyebut tekniknya
keratoscopie, berpikir bahwa kornea bertanggung jawab atas pengamatannya. Cuignet adalah seorang ahli
bedah militer. Dokter mata sipil, seperti Edmond Landolt, memandang rendah dia dan tidak menghargai
penemuannya (yang diakui tidak sempurna).
Pada tahun 1878 murid Cuignet, M. Mengin, menerbitkan penjelasan yang akurat, sehingga
membuktikan saran Landolt bahwa sumber refleks adalah fundus daripada kornea.
Akhirnya, pada tahun 1880, H. Parent (1849-1924) memperkenalkan tes refraksi kuantitatif. Sekarang
mungkin untuk mengukur jumlah yang tepat dari kesalahan bias menggunakan lensa. Dia juga menciptakan
istilah retinoscopie.
 Pengertian Retinoskop
Retinoskopi merupakan suatu alat untuk mengukur kesalahan refraksi seseorang.
Ini adalah cara yang paling banyak digunakan yang merupakan metode manual dari
refraksi objektif.
Retinoskopi disebut juga skiaskopi atau shadow test merupakan suatu metode
objektif untuk mengetahui suatu kelainan refraksi dengan metode netralisasi.
Retinoskopi didasarkan pada adanya cahaya yang direfleksikan dari suatu cermin ke
mata, secara langsung cahaya akan melewati pupil dan hasil yang didapat tergantung
pada kondisi refraksi mata.
Retinoskop merupakan instrumen hand-held yang menggunakan prinsip cahaya.
Alat ini terdiri dari lensa, sumber cahaya, dan cermin. Dengan mengarahkan cahaya
retinoskop ke pupil, kita dapat menilai pantulan cahaya pada retina, dan kemudian status
refraksi dapat diukur dengan menggunakan lensa yang diletakkan di depan mata pasien
hingga cahaya dapat tepat fokus pada retina dengan pantulan netral.
 Fungsi Retinoskop
Fungsi dari retinoskopi antara lain :
1. Memperkirakan kelainan refraksi seseorang sebelum dilakukan pemeriksaan
refraksi secara subjektif.
2. Memudahkan kita dalam menentukan kelainan refraksi seseorang yang
memiliki masalah dalam komunikasi, seperti pada anak-anak atau bayi, orang
dengan gangguan jiwa, bisa juga pada orang yang tuli.
3. Adanya penyakit pada mata (seperti katarak atau kekeruhan pada kornea)
yang bisa mempengaruhi penglihatan seseorang dan pemeriksaan refraksi.

Retinoskopi yang banyak digunakan sekarang adalah yang menggunakan

sistem proyeksi streak yang dikembangkan oleh Copeland. Pemeriksa melihat
melalui lubang di sepanjang balok diproyeksikan keluar sisi berlawanan dari
head . Menaikkan atau menurunkan sleeve mengubah fokus (vergence) dari
balok, saat menggeser sleeve akan memutar proyeksi streak. Handle sebagai
sumber listrik
 Prinsip Retinoskop
Pada prinsipnya, kerja dari retinoskopi itu adalah ketika cahaya dari
retinoskopi masuk ke mata seseorang, kita bisa melihat cahaya yang
dipantulkan dari retina. Pantulan cahaya ini disebut reflek retinoskopi atau
ret reflex. Ret reflex terlihat seperti cahaya merah yang masuk ke pupil
seseorang.
Retinoskopi biasanya dilakukan menggunakan latar cermin datar.
Tidak seluruh retinoskopi memiliki posisi sleeve yang sama untuk latar
cermin tersebut. Contohnya, retinoskopi Copeland yang original posisi
cermin datarnya dengan sleeve berada di atas, sedangkan retinoskopi
Welch-Allyn posisi cermin datarnya dengan sleeve berada di bawah. Aksis
streak dirotasikan dengan memutar sleeve tersebut.
 RETINOSKOPI STATIS
Metode ini dilakukan dengan mengurangi akomodasi .
a) Tanpa sikloplegik Dilakukan dengan kondisi mata pasien melihat target jauh untuk
mengurangi akomodasi, metode ini digunakan pada anak-anak sampai orang
dewasa. Kekurangannya adalah akomodasi yang sulit dikontrol, dan sangat sulit
dilakukan pada anak di bawah umur 2 tahun. Untuk pasien anak di bawah umur 2
tahun, metode ini bisa dimodifikasi dengan memberikan semacam tontonan
anakanak untuk dilihat dari jarak 20 kaki.
b) Dengan sikloplegik Dilakukan dengan memberikan sikloplegik dan mata pasien
berfiksasi pada target jarak dekat. Metode ini akan meningkatkan akurasi
retinoskopi dan meningkatkan kontrol dalam menghilangkan akomodasi.
Kekurangannya adalah metode ini membutuhkan tetes mata yang sering sangat
sulit untuk diterima anakanak, waktu pemeriksaan yang lebih panjang karena
menunggu munculnya efek obat sikloplegik, dan potensi munculnya efek samping
dari obat-obat sikloplegik. Untuk mengurangi potensi efek samping lebih baik
digunakan tropicamide dibandingkan siklopentolat ataupun atropine.
 TIPE RETINOSKOP
A. MIRROR RETINOSKOP
Mirror retinoskop merupakan retinoskop yang murah dan paling umum dipakai.
Sumber cahaya didapat dari cermin retinoskop yang di tempatkan dibelakang dan
diatas kepala pasien. Mirror retinoskop terdiri dari suatu lensa plano (plane mirror)
atau kombinasi lensa plano dan lensa konkaf (Pristley-Smith mirrr). Alat ini
mempunyai apertura dibagian sentral dengan ukuran 3 - 4 cm.

B. RETINOSKOP SPOT
Spot retinoskop adalah bentuk paling simpel dari retinoskop modern dengan sistem iluminasi yang terdiri dari
sumber cahaya fokal dan suatu cermin semisilver (lensa plano) yang mana akan merefleksikan cahaya ke mata
pasien. Karena sumber cahaya berasal dari belakang cermin, sehingga jika pemeriksa memutar cermin, spot dari
cahaya akan bergerak melewati pupil pasien pada sisi yang sama dari cermin.
Untuk contoh, jika cermin bergerak ke atas, cahaya spot pada wajah pasien (atau didepan refraktor akan
bergerak keatas). Ini menunjukkan bahwa cahaya yang tiba diretina berkaitan dengan tilting dari cermin. Suatu
objek yang berada garis lurus yang melewati fovea, maka imagenya akan berada diatas fovea dan objek yang berada
ditemporal garis fovea maka imagenya pada nasal retina. Suatu spot cahaya yang diiluminasikan pada retina pasien
akan bergerak lurus melewati pupil pasien, tanpa memperhatikan apakah pasien miopia, emmetropia dan
hipermetropi
C. RETINOSKOP STREAK
Merupakan retinoskop modern yang berbeda dengan spot retinoskop pada dua
aspek:
1. Menggabungkan lensa konkaf (sinar konvergen) dengan lensa plano dan
2. Sumber cahaya yang dibentuk oleh streak lebih besar dari spot.

Efek lensa konkaf adalah menempatkan dengan efektif sumber cahaya dari depan
daripada dibelakang plane mirror, sehingga jika instrument ini digerakkan, iluminasi pada
pada retina akan bergerak berlawanan dengan retinoskop, hasil ini disebut ‘against’
movement atau searah dengan
gerakan retinoskop (streak) disebut ‘with’ movement. Keuntungan dari lensa konkaf ini
adalah penguji dapat mengkonfirmasi tipe movement yang ada dengan melakukan
switching lensa dari posisi satu ke posisi yang lain. Sebagai contoh, jika seorang pemeriksa
menggunakan lensa plano dan terlihat ‘with’ movement, kita dapat mengkonfirmasi dengan
lensa konkaf dan akan didapatkan ‘against’ movement.
Retinoskop yang digunakan secara luas adalah Copeland dan Welch Allen. Keduanya
terdiri dari Head (kepala), Sleeve (leher) dan Battery handle (tempat baterei). Bagian optik
kepala memancarkan sinar berbentuk slit yang disebut dengan streak pada salah satu sisi
kepala dan di sisi lain kepala terdapat lubang pengintip. Sleeve yang terdapat pada
retinoskop dapat membuat sinar streak berkonvergensi (memipih) atau berdivergen
(melebar) dengan cara menggeser sleeve retinoskop keatas atau ke bawah. Sleeve
retinoskop juga digunakan untuk memutar arah dari sinar streak.
Komponen utama retinoskopi
Streak retinoskopi terdiri dari 4 komponen utama, yaitu :
1. Sumber cahaya, sebuah bola lampu dengan filamen linear yang memproyeksikan
cahaya berbentuk garis/streak. Bila sleeve digeser akan memutar proyeksi streak.
Memutar sleeve dan memutar cahaya streak kita sebut kontrol meridian.
2. Lensa kondensasi. Lensa memfokuskan cahaya dari bola lampu ke cermin.
3. Sleeve. Sleeve memungkinkan retinoskopi untuk memproyeksikan cahaya yang
divergen (efek cermin datar yang akan memancarkan sinar secara paralel
sehingga cahaya menjadi tidak menyilang) atau konvergen ( efek cermin konkaf
atau cekung yang memfokuskan sinar pada satu titik sehingga cahaya menjadi
menyeberang atau menyilang). Sehingga sleeve disebut juga kontrol vergen.
Selain itu sleeve berguna untuk memutar sumbu dari cahaya retinoskopi.
4. Sumber listrik. Ini berasal dari baterai yang ada di handle
Menggeser sleeve retinoskopi ke atas atau ke bawah akan mengubah bola
lampu. Bila sleeve digeser ke atas akan menyebabkan efek cermin datar, dan
sebaliknya bila sleeve digeser ke bawah akan menyebabkan efek cermin konkaf.
Retinoskopi Copeland menggunakan sistem ini.
Sistem kerja retinoskopi dengan bola lampu tetap berlawanan dengan
retinoskopi lensa tetap. Sleeve up menimbulkan efek cermin datar pada retinoskopi
keluaran Copeland dan sebaliknya pada retinoskopi keluaran Welch allyn, Propper,
Keeler yaitu sleeve down menghasilkan efek cermin datar.
 Cara pemeriksaan retinoskopi
Retinoskopi dilakukan di dalam ruangan yang redup. Pasien duduk di kursi dan
berada didepan pasien, dengan jarak kerja sesuai yang diinginkan. Pasien diminta
untuk melihat ke suatu obyek dengan jarak 6 m (20 kaki) atau lebih yang searah.
Pemeriksa menggunakan mata kanan jika akan memeriksa mata kanan, dan mata
kiri untuk memeriksa mata kiri pasien. posisi mata pemeriksa setinggi posisi mata
pasien .
Untuk memeriksa mata kanan pemeriksa duduk agak sedikit ke kanan pasien.
Retinoskop dipegang dengan tangan kanan dan mata kanan mengintip melalui
retinoskop, ibu jari atau telunjuk digunakan untuk menahan pada posisi sleeve down
(jika yang digunakan retinoskop Welch Allen) dan untuk memutar sleeve. Tangan
kiri digunakan untuk memanipulasi foropter atau trial lens. Begitupun sebaliknya
untuk memeriksa mata kiri pasien.
 Pada saat pemeriksaan ada beberapa hal yang perlu diberitahukan pada pasien:
• Pemeriksaan ini untuk membantu mendapatkan ukuran kaca mata dengan tepat
• Ke dua mata dibuka dan di instruksikan untuk melihat ke kartu atau objek jauh
meskipun kabur.
• Pasien tidak melihat ke cahaya retinoskop
• Pasien dapat berkedip bila diperlukan
• Jika pemeriksa menghalangi penglihatan untuk melihat jauh, beritahukan pemeriksa
Karakteristik Refleks Retinoskopi

Gerakan refleks retinoskopi memiliki tiga karakteristik utama yaitu:

1. Speed. Reflek yang bergerak pada pupil terlihat lebih lambat bila titik jauh berada jauh dari
pemeriksa. Bila titik jauh terletak makin dekat, kecepatan akan meningkat. Dengan kata
lain, kelainan refraksi yang besar mempunyai kecepatan gerak yang lambat.
2. Brilliance. Refleks akan pudar bila titik jauh berada jauh dari pemeriksa, dan akan makin
terang bila neutrality didapatkan. Against reflexes biasanya lebih redup.
3. Width. Bila titik jauh berada jauh dari pemeriksa, streak akan menjadi lebih sempit. Bila
titik jauh makin dekat, streak akan melebar dan bila neutrality tercapai, akan mengisi
seluruh pupil
 Karakteristik reflek streak yang membantu dalam
menentukan aksis yaitu:
Sebelum retinoskopi digunakan untuk mengukur daya dari setiap
meridianmeridian utamanya, aksis-aksis meridiannya harus ditentukan. Ada empat
karakteristik dari refleks streak yang bisa membantu dalam menentukan aksis:
1. Patahan (break). Suatu patahan terlihat ketika streak tidak paralel terhadap salah
satu meridian. Patahan tidak akan terlihat (garisnya terlihat kontinyu) ketika streak
dirotasikan pada posisi aksis yang tepat. Koreksi silindris harus ditempatkan pada
aksis tersebut.
2. Lebar (width). Lebar streak bervariasi saat dirotasikan di sekitar aksis yang tepat.
Hal ini terlihat paling sempit ketika streak sejajar dengan aksis.
3. Intensitas (intensity). Intensitas garis lebih terang ketika streak pada aksis yang
tepat. Hal ini merupakan temuan yang jarang, berguna hanya untuk silindris yang
kecil.
4. Oblik (skew). Gerakan oblik dari refleks streak bisa digunakan untuk memperhalus
aksis pada silindris yang kecil. Jika streak tidak pada aksisnya, akan bergerak
dengan arah sedikit berbeda dari refleks pupil. Refleks dan streak akan bergerak
pada arah yang sama, ketika streak sejajar dengan salah satu dari meridian-
meridian utamanya.
Penyimpangan Reflek Retinoskopi
Pada astigmat iregular, hampir beberapa bentuk aberasi bisa terlihat pada
refleksnya. Aberasi sferis cenderung untuk meningkatkan kecerahan di bagian
sentral atau perifer pupil, tergantung apakah aberasi itu positif atau negatif. Ketika
titik netralitas didekati, salah satu bagian dari refleks bisa miopia sedangkan yang
lainnya relatif hipermetropia terhadap posisi retinoskopi. Hal ini akan menghasilkan
apa yang disebut dengan refleks gunting (scissors reflex).
Kadang-kadang tanda astigmat iregular ini atau opasitas optik menghasilkan
suatu bayangan yang membingungkan atau terdistorsi yang bisa menurunkan
ketepatan hasil retinoskopi. Pada setiap kasus, teknik-teknik lainnya seperti refraksi
subjektif harus digunakan. Seluruh refleks-refleks aberan ini menjadi lebih mudah
dilihat dengan diameter pupil yang lebih lebar. Pada kasuskasus ini, pertimbangkan
bagian sentral refleks sinar yang menghasilkan perkiraan paling baik.
 AKURASI RETINOSKOPI
Ada beberapa hal yang membuat hasil dari retinoskopi tidak akurat adalah sebagai berikut :
1. Kesalahan jarak kerja Kesalahan dalam jarak kerja akan menyebabkan kesalahan yang
signifikan pada pemeriksaan retinoskopi. Jika pemeriksa bekerja dengan jarak yang terlalu dekat
akan didapatkan suatu kesalahan dimana didapatkan plus yang terlalu besar atau minus yang
terlalu kecil, sedangkan bila jarak kerja yang terlalu besar akan didapatkan hasil yang
sebaliknya.
2. Keluar dari jangkauan aksis visual pasien. Selama pemeriksa masih bekerja dalam 2 atau 3
derajat dari aksiis visual pasien, tidak akan didapatkan kesalahan yang signifikan.
3. Kegagalan dari pasien untuk mengfiksasi target. Kadang-kadang pasien (biasanya anak-anak)
akan memfiksasi dan berakomodasi pada sumber yang lebih dekat dari target jauh,
menyebabkan kelainan refraksi yang ditemukan sebesar 1,00 D atau 2,00 D lebih besar dari
pasien miopia dan lebih kecil pada hipermetropia.
4. Kegagalan untuk menemukan principle meridian
5. Kegagalan untuk mengenali scissors movement. Jika ukuran pupil kecil akan terjadi aberasi
spherical dan dapat memunculkan scissor movement. Paling banyak kasus ini dapat dikurangi
dengan pemakaian sikloplegik.
6. Triangular shadow. Gambaran ini dapat terlihat pada pasien dengan conical cornea
(keratoconus). Terlihat suatu putaran yang mengelilingi apeks dari kornea (yawning refleks).
RETINOSKOPI RADIKAL
Jika retinoskopi dilakukan pada pasien dengan pupil yang kecil atau media yang
keruh, refleks yang terlihat dengan jarak kerja yang normal akan sukar terlihat atau
tidak mungkin. Pada kasus seperti ini penurunan jarak kerja dapat dilakukan sampai
didapatkan netralisasi dengan jarak kerja yang baru.
Ada dua sumber kesalahan pengukuran pada kasus diatas dan dapat diatasi
dengan retinoskopi radikal :
1. Bila terjadi kasus seperti diatas, sangat mudah terjadi penyimpangan aksis visual
beberapa derajat, sehingga menhasilkan kesalahan yang besar. Retinoskopi radikal
berusaha menghindari penyimpangan aksis visual terlalu jauh, karena adanya
perbandingan yang konstan antara garis penglihatan dan aksis visual.
2. Sukar untuk menentukan besarnya lensa kerja dengan memakai jarak kerja yang
pendek. Pada suatu keadaan jarak kerja diasumsikan 66 cm, tapi jarak sebenarnya
63 cm, kesalahan ini menghasilkan penyimpangan 0,07 D , tapi bila kita asumsikan
jarak kerja 12 cm, lalu jarak sebenarnya 9 cm akan terdapat penyimpangan yang
cukup besar 2,76 D. Untuk mendapatkan estimasi yang paling baik kita dapat
menggunakan mistar untuk mendapatkan jarak kerja yang tepat.
RETINOSKOPI DINAMIS
Metode ini untuk menilai kemampuan akomodasi seseorang pada saat
melihat dekat. Jadi disini tidak memakai lensa kerja. Pasien diinstruksikan untuk
melihat suatu huruf , beberapa huruf atau objek lain pada plane dari retinoskop
atau dibelakang retinoskop pada jarak dekat (misalnya 40 cm), dan penguji
melakukan netralisasi pada pergerakan refleks. Jika pasien melakukan akomodasi
penuh, sama dengan retinoskopi statis tidak akan menambahkan lensa plus
ataupun minus. Ukuran lensa plus yang ditambahkan adalah merupakan
keterlambatan akomodasi (lag of accommodation) dari pasien.
Salah satu tehnik pemeriksaan yang dipakai oleh sebagian besar klinisi
adalah Nott dynamic retinoscopy. Tehnik ini dengan cepat dapat mengukur status
refraktif dari mata pasien dengan target jarak dekat. Suatu Modifikasi Nott
dynamic retinoscopy menunjukkan hasil yang lebih valid dan repeatable dalam
mengukur respon akomodatif pada orang dewasa dan anak₋anak. Tehnik ini dapat
digunakan pada situasi dimana pemeriksaan subjektif tidak dapat dilakukan dan
dapat digunakan pada pasien cerebral palsy dan down syndrome.
THANK YOU