PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.

PROYEK TOL TRANS SUMATERA

Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

SURAT IZIN KERJA

Permit To Work
No. Tanggal :
Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Lokasi /Area Kerja :
Mandor/Sub Kon :
Supervisor Area :
NAMA PEKERJA : 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
POTENSI BAHAYA
1. Bahaya Bahan Kimia 9. Akses Masuk Tidak Aman
2. Bahaya Kebakaran 10. Bahaya Lalu Lintas
3. Bahaya Tabrakan/benturan 11. BahayaTertimpa/Terjepit/Tertusuk
4. Kejatuhan Benda/Material 12. Bahaya Terlindas/Terjatuh
5. Bahaya Bahan Panas 13. Sambungan Selang(Gas/Tekanan)
6. Bahaya Udara Bertekanan 14. Bahaya Orang Masuk Tanpa Izin
7. Debu/Uap 15. Terhantam Benda
8. Bahaya Alat Listrik 16. Bahaya Jalan Kerja Licin
TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA
1. Proteksi/Perlindungan Dari Jatuh 4. Pagar/Barikade
2. APAR 5. Penerangan
3. Fire Blacket 6. Lain-lain
Note : Untuk Pekerjaan Ketinggian harus dilampirkan data terkait …..
TINDAKAN KESELAMATAN LAIN YANG DIPERLUKAN :

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

1. Helm Keselamatan 5. Kacamata 9. Body Harness
2. Sepatu Safety/Sepatu Boot 6. Masker Debu 10. Ear Plug
3. Sarung Tangan Katun 7. Kedok Las 11. Lain - lain
4. Sarung Tangan Karet/Kulit 8. Rompi Keselamatan
PENGESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA
Supervisor HSE Konsultan HSE
Nama :
Jabatan :
Tanggal :
Tandatangan :

Keterangan :
Waktu lembur : ……… s/d ………
Uraian Pekerjaan :
Nama Pekerja : Lokasi Kerja :
T. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
OYEK TOL TRANS SUMATERA
kauheni - Terbanggi Besar Paket 3

Permit To Work
Waktu :

11
12
13
14
15

17. Cuaca Buruk(Hujan/Petir dll)

18. Kebisingan
19. Ketinggian
20. Ergonomic
21. Bahaya Lubang/Terperosok
22. Bahaya Vibrasi/Getaran
23. Lain-lain

GESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA

Konsultan Supervisi
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
PROYEK TOL TRANS SUMATERA
Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

SURAT IZIN KERJA

Permit To Work
No. Tanggal : s/d
Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Lokasi /Area Kerja :
Mandor/Sub Kon :
Supervisor Area :
NAMA PEKERJA : 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
POTENSI BAHAYA
1. Bahaya Bahan Kimia 9. Akses Masuk Tidak Aman
2. Bahaya Kebakaran 10. Bahaya Lalu Lintas
3. Bahaya Tabrakan/benturan 11. BahayaTertimpa/Terjepit/Tertusuk
4. Kejatuhan Benda/Material 12. Bahaya Terlindas/Terjatuh
5. Bahaya Bahan Panas 13. Sambungan Selang(Gas/Tekanan)
6. Bahaya Udara Bertekanan 14. Bahaya Orang Masuk Tanpa Izin
7. Debu/Uap 15. Terhantam Benda
8. Bahaya Alat Listrik 16. Bahaya Jalan Kerja Licin
TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA
1. Proteksi/Perlindungan Dari Jatuh 4. Pagar/Barikade
2. APAR 5. Penerangan
3. Fire Blacket 6. Lain-lain
Note : Untuk Pekerjaan Ketinggian harus dilampirkan data terkait …..
TINDAKAN KESELAMATAN LAIN YANG DIPERLUKAN :

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

1. Helm Keselamatan 5. Kacamata 9. Body Harness
2. Sepatu Safety/Sepatu Boot 6. Masker Debu 10. Ear Plug
3. Sarung Tangan Katun 7. Kedok Las 11. Lain - lain
4. Sarung Tangan Karet/Kulit 8. Rompi Keselamatan
PENGESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA
Supervisor HSE Konsultan HSE
Nama :
Jabatan :
Tanggal :

Tandatangan :
T. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
OYEK TOL TRANS SUMATERA
kauheni - Terbanggi Besar Paket 3

Permit To Work
Waktu :

11
12
13
14
15

17. Cuaca Buruk(Hujan/Petir dll)

18. Kebisingan
19. Ketinggian
20. Ergonomic
21. Bahaya Lubang/Terperosok
22. Bahaya Vibrasi/Getaran
23. Lain-lain

GESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA

Konsultan Supervisi
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
PROYEK TOL TRANS SUMATERA
Ruas Bakauheni - Terbanggi Besar Paket 3

SURAT IZIN KERJA LEMBUR

Permit To Work
No. Tanggal :
Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Lokasi /Area Kerja :
Mandor/Sub Kon :
Supervisor Area :
NAMA PEKERJA : 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
POTENSI BAHAYA
1. Bahaya Bahan Kimia 9. Akses Masuk Tidak Aman
2. Bahaya Kebakaran 10. Bahaya Lalu Lintas
3. Bahaya Tabrakan/benturan 11. BahayaTertimpa/Terjepit/Tertusuk
4. Kejatuhan Benda/Material 12. Bahaya Terlindas/Terjatuh
5. Bahaya Bahan Panas 13. Sambungan Selang(Gas/Tekanan)
6. Bahaya Udara Bertekanan 14. Bahaya Orang Masuk Tanpa Izin
7. Debu/Uap 15. Terhantam Benda
8. Bahaya Alat Listrik 16. Bahaya Jalan Kerja Licin
TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA
1. Proteksi/Perlindungan Dari Jatuh 4. Pagar/Barikade
2. APAR 5. Penerangan
3. Fire Blacket 6. Lain-lain
Note : Untuk Pekerjaan Ketinggian harus dilampirkan data terkait …..
TINDAKAN KESELAMATAN LAIN YANG DIPERLUKAN :

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

1. Helm Keselamatan 5. Kacamata 9. Body Harness
2. Sepatu Safety/Sepatu Boot 6. Masker Debu 10. Ear Plug
3. Sarung Tangan Katun 7. Kedok Las 11. Lain - lain
4. Sarung Tangan Karet/Kulit 8. Rompi Keselamatan
PENGESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA
Supervisor HSE Konsultan HSE
Nama :
Jabatan :
Tanggal :

Tandatangan :
T. ADHI KARYA (Persero) Tbk.
OYEK TOL TRANS SUMATERA
kauheni - Terbanggi Besar Paket 3

Permit To Work
Waktu :

11
12
13
14
15

17. Cuaca Buruk(Hujan/Petir dll)

18. Kebisingan
19. Ketinggian
20. Ergonomic
21. Bahaya Lubang/Terperosok
22. Bahaya Vibrasi/Getaran
23. Lain-lain

GESAHAN DAN PENANGGUNG JAWAB SURAT IZIN KERJA

Konsultan Supervisi
 PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk,
Divisi Konstruksi II

CHEKLIST APD PEKERJA

PROYEK TOL TRANS SUMATERA RUAS BAKAUHENI - TERBANGGI BESAR PAKET 3
KOTABARU - METRO (STA 80+000 - 109+000)

MANDOR : ................................
TANGGAL : ................................ LOKASI : ..........

APD SARUNG BODY

No Nama KACAMATA
HELM ROMPI SEPATU TANGAN HARNESS
Safety Officer
LOKASI : ..................................

KETERANGAN
 Q

Petugas K3
 ANALISIS KESELAMATAN KERJA
(JOB SAFETY ANALYSIS)

Nama Proyek : Proyek Tol Trans Sumatera Paket 3 Jenis kegiatan pekerjaan :
Nama Subkontraktor : Lokasi Kegiatan/Pekerjaan :
Hasil Inspeksi
NO Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian Yang Diisyaratkan Tindak Lanjut PIC Target Status
Sesuai Tidak
KETERANGAN : O = Open C = Close
 Dianalisis Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

TTD

Tanggal
Nama
Jabatan