BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

LAPORAN KECELAKAAN/KEJADIAN BERBAHAYA/PELANGGARAN GOLDEN RULES

BERAKIBAT PROPERTY DAMAGE
AN. SDR BURHAN KARYAWAN PT. BARA PRIMA COAL KONTRAKTOR PT BERAU COAL
YANG TERJADI PADA TANGGAL 24 DESEMBER 2021 PUKUL 04.30 WITA
DI Area DISPOSAL SITE SMO
KABUPATEN BERAU – PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
I. DATA KORBAN/PELAKU (data korban bisa ditambahkan jika ada dua korban dalam satu kejadian)
Nama : Burhan
No. SID : 5R6HG
Umur : 38
Jabatan : Driver HD
Perusahaan : PT. Bara Prima Coal
Masa Kerja Jabatan Terakhir : 8 bulan
Masa Kerja Total : 8 bulan
II. DATA KECELAKAAN/PELANGGARAN
Hari : Jumat
Tanggal : 24 Desember 2021
Lokasi Spesifik : Disposal OPD 15
Jam : 04.30 WITA
Shift : II
Saksi Langsung : Burhan
III. DATA TEKNIS
TR-7432 Cat 777 dengan SKO 5 April 2022

IV. FAKTA KECELAKAAN/KEJADIAN BERBAHAYA (Tuliskan fakta kejadian yang ditemukan)

 Cuaca pada saat kejadian cerah
 Telah membuat checklist P2H Unit TR-7432 Cat 777 dan sudah divalidasi dengan pengawas
 SID Sdr Burhan aktif hingga 28 April 2022
 SIMPER Sdr Burhan aktif hingga 28 April 2022
 KMKOP hauler aktif hingga 28 April 2022
 KMPD aktif hingga 28 April 2022
 Lokasi kejadian OPD15

V. KEJADIAN SINGKAT KECELAKAAN/KEJADIAN BERBAHAYA (tuliskan kronologis kejadian sebelum, kejadian dan setelah kejadian)
Pada hari Jumat, tanggal 24 Desember 2021 pukul 04.30, Sdr. Burhan mengendarai TR-7432 dalam keadaan muatan dari
arah front ke disposal OPD 15 PIT SMO. Pada saat memasuki disposal Sdr Burhan mengalami micro sleep, sehingga TR-7432
oleng ke kanan kemudian menabrak tangguk dan rebah ke kiri. Sehingga, spion kiri pecah dan hadrill bengkok.
VI. PELANGGARAN ELEMEN GOLDEN RULES
Kelayakan Kendaraan & Unit Bekerja Di Dekat Tebing Atau Dinding Galian
Pengoperasian Kendaraan & Unit Bekerja Pada Area Peledakan
Lock Out & Tag Out Bekerja Di Dekat Air
Keselamatan Bekerja Di Ketinggian Bekerja Di Disposal
Keselamatan Bekerja Di Ruang Terbatas Bekerja Pada Area Pembersihan
Lahan Keselamatan Alat Angkat & Angkut
Ket Sub Element :
Dilarang mengoperasikan kendaraan/ unit dalam keadaan tidak fit.

VII. JENIS KONTAK

Terjatuh/terpeleset/tergelincir/tersenggol/tersandung/terbentur Terguling/rebah/amblas
Percikan material/kemasukan benda Terhimpit/terjebak/terjepit/terkait
Tertusuk/tergores/terpotong/terpukul Tekanan/beban berlebih
Tertabrak/ditabrak/menabrak/tergilas/terlindas Peledakan/kebakaran
Terpapar/terkena/kontak dengan panas, listrik & bahan bakar Tertimbun/longsor
Tertimpa/kejatuhan benda Tenggelam
Tumpahan/kebocoran/terkontaminasi Lain-lain …………
Ket :
Unit TR-7432 rebah ke kiri setelah menyisir tanggul.

VIII. SUMBER KECELAKAAN (boleh diisi lebih dari satu)

Permesinan Bejana Bertekanan Perkakas Kerja Mekanis
Pesawat Angkat & Angkut Bahan Peledak (digerakkan mesin/listrik/tekanan)
Alat Angkut Orang Debu & Gas Berbahaya Bahan Berbahaya & Beracun B3
Alat Gali/Angkat/Muat Radiasi/Bahan Radioaktif Faktor Lingkungan (iklim
kerja,getaran, Alat Angkut Material Api kebisingan, pencahayaan, dsb)
Peralatan/Instalasi Listrik Binatang Lain-lain
Perkakas Kerja Manual Permukaan lantai Kerja
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 1 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

IX. LAPORAN PEMERIKSAAN KORBAN INSIDEN

DATA KORBAN & KEJADIAN KECELAKAAN
NAMA UMUR STATUS KARYAWAN KELAMIN Nomor ID
BURHAN 38 Tahun Tetap Kontrak Harian Laki-Laki Perempuan
PERUSAHAAN DEPARTEMEN JABATAN LAMA MENJABAT
PT. MADHANI TALATAH N OPERATION DRIVER TR-7432
0 tahun 8 bulan
TEMPAT/LOKASI KEJADIAN TANGGAL KEJADIAN WAKTU KEJADIAN NAMA SUPERVISOR/PENGAWAS
DISPOSAL (OPD15) 24 Desember 2021 04.30 WITA JAELANI
RINCIAN CEDERA/LUKA
DIAGNOSIS TINDAKAN PENGOBATAN/PERAWATAN YANG DILAKUKAN
- -

A. BAGIAN TUBUH YANG CEDERA/LUKA (lingkari nomornya dan beri tanda)

1. Kepala 9. Dada - Iga/Rusuk - Perut 17. Tungkai bawah
2. Muka (Dahi - pipi - dagu - hidung) 10. Lengan atas 18. Kaki (Kanan - Kiri)
3. Mata (Kanan - Kiri) 11. Siku 19. Jari Kaki
4. Telinga (Kanan - Kiri) 12. Lengan bawah 20. Bagian dalam tubuh
5. Gigi 13. Tangan (Kanan - Kiri) 21. Alat Kelamin
6. Leher 14. Jari tangan 22. Mengalami shock
7. Bahu 15. Tungkai atas
8. Punggung (Atas - Tengah - Bawah) 16. Lutut

B. KEADAAN CEDERA/LUKA (lingkari nomornya dan beri tanda)

1. Retak – Patah 8. Tertarik/teregang 15. Infeksi
2. Remuk 9. Bengkak/Memar 16. Amputasi
3. Lecet - Tersayat/Teriris - Robek 10. Luka bakar - tingkat 1 2 3 17. Pingsan/Tidak sadarkan diri
4. Tertusuk 11. Gegar otak (Ringan - Berat) 18. Shock karena sengatan arus listrik
5. Kemasukan benda asing 12. Luka dalam 19. Lain - Lain (sebutkan)
6. Dislokasi/lepas sendi 13. Iritasi kulit/mata
7. Terkilir 14. Tegang urat/kram
C. Tingkat Keparahan (lingkari nomornya)
1. Ringan 2. Berat 3. Mati/Fatal
Korban telah dapat kembali bekerja dalam Korban lebih dari 21 hari untuk dapat Korban meninggal dalam jangka waktu 24 jam
jangka waktu 21 hari atau kurang kembali bekerja setelah kecelakaan
D. HASIL PEMERIKSAAN (lingkari nomornya)
1. Korban dapat kembali bekerja seperti 3. Korban harus istirahat selama 5. Korban dievakuasi ke RS Umum- Tanjung
tugas semula Redeb/dirawat oleh dokter luar)
…………. Hari Perkiraan lama perawatan................hari
2. Korban kembali bekerja dengan batasan 4. Korban dikirim ke Klinik BC-Tg. Redeb 6. Lain-lain:
(bekerja ringan) (hari kerja yang hilang.................hari)

Pemeriksaan dilakukan di Klinik : Pengecekan oleh petugas medis

Paramedik Dokter yang bertugas Tanggal pemeriksaan: Waktu pemeriksaan:
tanda tangan: tanda tangan: 24 Desember 2021 04.45 WITA

Biaya pengobatan/Perawatan:
Rp. -
Nama: Joko Nama: Burhan

F-OHS-10.01 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Ed./ Rev.: 1/3 Halaman: 2 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

LINGKARI PADA BAGIAN TUBUH YANG CEDERA/LUKA

(Merupakan penjelasan dari halaman 1, bagian A)

Paramedik Dokter yang bertugas Tanggal pemeriksaan

tanda tangan: tanda tangan: 24 Desember 2021

Waktu pemeriksaan
04.45 WITA

Nama: Joko Nama: Burhan

F-OHS-10.01 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Ed./ Rev.: 1/3 Halaman: 3 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
Proses Investigasi

Layer I Layer II Layer III Layer IV Layer V

Organization’s Roles &
Plan Readiness Work Readiness and Monitoring Preventive Defense Contact Defense
Scope

Responsibilities

1. HIRA 1. JSA 1. P5M 1. Fatigue Alarm 1. APD

2.
SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) 2. Rencana
plan) kerja (weekly-up 2. DOP 2. Guarding
Do’s & Don’ts Policy 2. LOTO
3.
3. P2H (incl. emergency equipment) 3. Tanggul
4.
26 High Risk Activity 3. Emergency Preparedness 3. Geotech RADAR 4. ROPS
4. Safety Accountability 4. Kondisi area kerja
5. Golden Rules 4. In Cabin Camera
Program (SAP) 5. Last Minutes Check 5. Emergency
6. Personal Permit (ID/ SIMPER/ KIMPER) 5. Speed Awareness Response
5. Design 6. Pengawasan pekerjaan oleh pengawas
7. Management Review Monitoring 6. Safety Devices
6. Standarisasi Tools 7. Safety Patrol
8. Regulation compliance 6. GPS 7. Control system
7. Tools Inspection
9. Resources 8. Pelaksanaan pekerjaan sesuai SOP 7. CCTV
10. Organizational Structure & Leadership
8. Lingkungan kerja 9. Fit to Work (Mental & Physical)
Activity

11. Pengelolaan kontraktor (CHSEMS) 9. Maintenance 10. Fatigue Test

10. HSE Campaign
12. Izin Operasi
11. Pembelian dan Penanganan 11. Izin Kerja Khusus
13. Rencana K3L Material (Material handling) 12. Pemenuhan rambu
14. Training Kompetensi 12. Incident Investigation &
15. Management of Change Reporting 13. Drugs / Alcohol influence
14. Security Check & Patrol
16. Audit (internal dan eksternal) 13. Safety Dashboard &
Evaluation
17. Compliance Assessment
18. Recruitment (incl. psikososial)
19. Commissioning
20. MCU
21. Hubungan Industrial
22. Social & Community Development

A. LAYER V

Contact Defense
1 APD
2 Guarding
Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah APD yang diwajibkan digunakan dan standar? YA
b. Jika Ya, mohon disebutkan Safety shoes, helmet,
………………………………………………………………………………………
a. Apakah Guarding terpasang dan sesuai standar?
b. Jika Ya, sebutkan
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah terdapat tanggul dan standar? YA

3 Tanggul b. Jika Ya, sebutkan ukurannya ¾ tyre unit terbesar (280 cm)
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah ROPS terpasang dan standar? YA

4 ROPS b. Jika Ya, jelaskan ROPS terpasang sesuai standar
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah terdapat perlengkapan emergency dan standar? YA

b. Jika Ya, mohon disebutkan Emergency STOP, APAR, Fire Supression
c. Kapan waktu kejadian? 04.30 WITA
Emergency d. Kapan waktu pelaporan ke CCR? 04.35 WITA
5
Response e. Kapan Team ERG sampai di lokasi? 04.50 WITA
f. Apa penanganan awal yang dilakukan? (jika ada) -
………………………………………………………………………………………………………

6 Safety Devices
a. Apakah safety devices tersedia? YA, Safety device pada TR-7432 masih layak digunakan
b. Apakah safety devices berfungsi? Berfungsi sesuai dengan perntukannya
c. Apakah safety device dilakukan pengecekan berkala? Ya, dilakukan pengecekan berkala
d. Apakah terdapat temuan pada saat pengecekan? Tidak terdapat temuan
e. Jika ya, apakah temuan tersebut sudah dilakukan follow-up? -
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah Tools, Equipment dan Fasilitas yang digunakan layak pakai dan sudah sesuai YA
peruntukannya?
b. Jika Ya, sebutkan tools, equipment dan fasilitas yang digunakan/ diperlukan dan SKO masih berlaku hingga 28 April 2022
7 Control Systems periksa tools, equipment dan fasilitas yang digunakan
c. Jika Tidak, apakah sudah ada permintaan untuk melakukan perbaikan Tools, -
Equipment & Fasilitas dan apakah perbaikannya sesuai due date?
B. LAYER IV ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Preventive Defense Daftar Pertanyaan sebagai acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah Fatigue Alarm terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan: Terpasang tetapi tidak berfungsi
1 Fatigue Alarm b. Apakah ada abnormal pengoperasian dari Fatigue Alarm yang digunakan? Ubnormal fatigue alarm karena kerusakan
………………………………………………………………………………………………………

Apakah
a. Apakahpekerjaan memerlukan
area tercover dipasangnya
oleh Geotech RADAR? LOTO? Jelaskan…
Jelaskan…
TTidak terkait dengan property damage
2 LOTO ………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah ada aktivitas abnormal yang terdeteksi radar? (La)poran Geo RADAR Tidak terkait dengan property damage
3 Geotech RADAR c. Jika Ya, apakah ada tindak lanjut yang dilakukan dan bagaimana hasilnya?
………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah In Cabin Camera terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan…
b. Apakah ada aktivitas abnormal yang terpantau pada rekaman In Cabin Camera ? Tidak terkait dengan property damage
4 In Cabin Camera c. Jika Ya, apakah ada tindak lanjut yang dilakukan dan bagaimana hasilnya?
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah tersedia Speed Awareness Monitoring yang berfungsi dengan baik?

Jelaskan…
Speed Awareness
5 b. Apakah ada laporan data pengukuran SAM terkait dengan indicent yang terjadi? Tidak terkait dengan property damage
Monitoring c. Jika Ya, apakah ada follow up yang dilakukan dan bagaimana hasilnya?
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah GPS terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan… Tidak terkait dengan property damage
b. Apakah ada anomali data dari laporan data GPS yang terkait incident yang terjadi? Tidak terkait dengan property damage
6 GPS Tidak terkait dengan property damage
c. Jika ada anomali, apakah ada tindak lanjut yang dilakukan dan bagaimana hasilnya?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
a. Apakah CCTV terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan… Tidak terkait dengan property damage
b. Apakah ada aktivitas abnormal yang terpantau pada rekaman CCTV? Tidak terkait dengan property damage
7 CCTV
c. Jika Ya, apakah ada tindak lanjut yang dilakukan dan bagaimana hasilnya? Tidak terkait dengan property damage
………………………………………………………………………………………………………

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Halaman: 4 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
C. LAYER III
Work Readiness and
Monitoring Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah dibahas dalam P5M? Jelaskan… Ya, Sudah dilakukan di awal shift
b. Apakah sudah dilakukan di awal pekerjaan? Sudah
1 P5M c. Apakah bukti P5M telah dilakukan ada? Ada
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah DOP dibuat oleh orang yang kompeten? YA
b. Apakah DOP yang dibuat sudah mempertimbangkan aspek K3L? YA
c. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah tercover dalam DOP yang telah YA
disosialisasikan?
2 DOP d. Jelaskan DOP yang mana dan kapan dikeluarkan? DOP tanggal 23 Desember 2021
e. Apakah DOP sudah disetujui personil yang berwenang? Sudah
f. Apakah pekerjaan dilakukan sesuai dengan DOP yang telah disetujui personil Sudah
yang berwenang?
……………………………………………………………………………………………
Sudah
a. Apakah unit/ kendaraan/ tools/ equipment sudah dilakukan P2H? Jelaskan
P2H (incl.
kapan dan apakah ada kerusakan yang ditemukan? (Laporan P2H)
3 emergency
equipment) b. Apakah sudah dilakukan follow-up jika ditemukan kerusakan? Sudah
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah sudah dilakukan pemeriksaan area kerja? Sudah
b. Apakah kondisi area kerja sudah dipastikan aman? Jelaskan siapa dan Sudah dilakukan dengan pengawas area disposal dengan menggunakan
Kondisi area bagaimana untuk memastikan kondisi area kerja tersebut… checklist dumping
4 c. Apakah ada kondisi area kerja yang abnormal? Tidak
kerja
d. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up? -
…………………………………………………………………………………………… -

a. Apakah last minute check sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan oleh siapa Sudah oleh Pak Jaelani
dilakukan…
b. Apakah last minute check sudah dipastikan aman? Jelaskan siapa dan Sudah dilakukan oleh Pak Jaelani dengan menggunakan checklist dumping
Last Minutes bagaimana untuk memastikan last minute check tersebut…
5 Tidak
Check c. Apakah ditemukan hal yang abnormal dari hasil pengecekan last minute check?
(Laporan Last Minute Check)
d. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up? -

……………………………………………………………………………………………
Pengawasan Apakah pekerjaan diawasi oleh pengawas langsung yang kompeten (Observasi Sudah kompeten dan memiliki KPO dumping, KPO HRM, KPO OB removal
6 pekerjaan oleh pekerjaan oleh pengawas)? Jelaskan…
pengawas ……………………………………………………………………………………………
a. Apakah safety patrol terkait pekerjaan sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan di Sudah, pada awal shift
mana safety patrol dilakukan…
b. Apakah telah dijadwalkan safety patrol untuk area pekerjaan tersebut? YA
7 Safety Patrol c. Apakah laporan inspeksi dan observasi ada? YA
d. Apakah terdapat temuan terkait pekerjaan tersebut? TIDAK
e. Apakah sudah dilakukan follow-up terkait termuan tersebut? -
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah metode kerja sudah dilakukan sesuai SOP? Jelaskan bagaimana dan YA
Pelaksanaan
SOP apa yang diacu…
8 pekerja sesuai b. Apakah checklist pekerjaan ada dan sudah diisi? YA
SOP ………………………………………………………………………………………………
a. Apakah personil terkait sudah dipastikan fit untuk bekerja? Jelaskan bagaimana YA, Sdr Burhan tidur selama 6 jam dan bangun pada pukul 16.00 WITA
Fit to Work
untuk memastikan fit to work (Mental & Physical) tersebut…
9 (Mental & b. Apakah Formulir Fit to Work ada dan sudah diisi? Ada
Physical) ……………………………………………………………………………………………
a. Apakah fatigue test sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan di mana fatigue test Sudah dilakukan saat jam kritis 02.30 WITA di area disposal OPD 15
dilakukan…
b. Apakah metode fatigue test yang dilakukan sudah sesuai dengan metode yang Sudah
10 Fatigue test valid?
c. Apakah hasil fatigue test ada? Ada
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah pekerjaan memerlukan izin kerja khusus? TIDAK
Izin Kerja b. Apakah izin kerja khusus tersebut masih berlaku? TIDAK
11 c. Jika ya, izin kerja khusus berlaku sampai kapan? TIDAK
Khusus
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah rambu-rambu yang diwajibkan sudah dipasang dan sesuai standar Ya, komunikasi 2 arah, kecepatan maksimal 25 km
(Laporan Pemenuhan Rambu)? Jelaskan…
Pemenuhan b. Apakah ada rambu yang tidak layak/kurang? TIDAK
12
rambu c. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up? -

……………………………………………………………………………………………
a. Apakah personil sedang mengkonsumsi obat? TIDAK
b. Apakah obat tersebut menimbulkan efek negatif terhadap kinerja personil? TIDAK
Drugs / Alcohol c. Apakah personil dalam pengaruh alkohol ? Apa metode yang digunakan? TIDAK
13
influence d. Apakah hasil pemeriksaan personil ada? TIDAK
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah security telah melakukan validasi permit ketika personil masuk ke area YA
operasi?
b. Apakah permit tersebut valid? YA
Security Check c. Apakah security telah melakukan patroli di area operasi? YA
14 d. Apakah laporan inspeksi dan observasi ada? YA
& Patrol
TIDAK
e. Apakah ditemukan kondisi abnormal dan sudah dilaporkan serta ditindaklanjuti?
……………………………………………………………………………………………

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Halaman: 5 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
D. LAYER II
Plan Readiness Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah JSA ada? Tidak
b. Apakah JSA merupakan versi terupdate dan sudah disetujui pejabat Tidak
berwenang?
1 JSA c. Apakah sudah meng-cover pekerjaan yang dilakukan? Tidak
d. Apakah pengendalian sudah cukup/memadai? Tidak
e. Apakah pengendalian sudah dilakukan? Tidak
……………………………………………………………
a. Apakah rencana kerja dibuat oleh orang yang kompeten? YA
b. Apakah rencana kerja yang dibuat sudah mempertimbangkan aspek K3L? YA
c. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah dicover dalam rencana kerja? YA
Rencana kerja d. Jika ya, jelaskan dalam rencana kerja apa dan kapan? SUDAH ADA DI DALAM DOP
2
(weekly-up plan) e. Apakah rencana kerja sudah disetujui personil yang berwenang? YA
f. Apakah pekerjaan dilakukan sesuai dengan rencana kerja yang telah disetujui YA
personil yang berwenang?
……………………………………………………………

Bagaimana kesiapsiagaan terhadap kondisi darurat? Apakah sudah ada: YA

a. Emergency Response Group yang kompeten
b. Emergency equipment yang diperlukan dalam kondisi baik (Laporan YA
Emergency
3 Ketersediaan Fasilitas Emergency)
Preparedness
c. Dilakukan drill baik oleh mitra kerja & BC (di lokasi kejadian, di lokasi sejenis di TIDAK
site, di lokasi sejenis di seluruh site)
……………………………………………………………

a. Apakah pengawas sudah melakukan SAP terkait pekerjaan tersebut? Jelaskan YA

Safety kapan dan di mana SAP dilakukan? (Laporan SAP)
4 Accountability b. Apakah terdapat temuan terkait pekerjaan tersebut? TIDAK
Program (SAP) c. Apakah sudah dilakukan follow-up terkait termuan tersebut? -

……………………………………………………………
a. Apakah design dibuat oleh orang yang kompeten? Sudah
b. Apakah design yang dibuat sudah mempertimbangkan aspek K3L? Sudah
5 Design c. Apakah design sudah disetujui personil yang berwenang? Sudah
d. Apakah design yang dibuat sudah diimplementasikan? Sudah
……………………………………………………………
-

a. Apakah tools yang digunakan sudah distandarisasi? Jelaskan… Tidak Terkait

Standarisasi
6 b. Apakah Laporan Tools Management ada? Tidak Terkait
Tools
……………………………………………………………
a. Apakah tools sudah dilakukan inspeksi? Jelaskan kapan dan di mana inspeksi Tidak Terkait
dilakukan…
b. Apakah telah dijadwalkan tools inspection untuk area pekerjaan tersebut? Tidak Terkait
7 Tools Inspection c. Apakah terdapat temuan terkait pekerjaan tersebut? (Laporan Tools Tidak Terkait
Management)
d. Apakah sudah dilakukan follow-up terkait termuan tersebut? Tidak Terkait
……………………………………………………………
a. Faktor lingkungan kerja apa saja yang dilakukan pemantauan berkala? Tidak Terkait
b. Apakah pemantauan lingkungan kerja yang dilakukan sesuai dengan standar Tidak Terkait
dan peraturan yang berlaku?
c. Apakah hasil pemantauan lingkungan kerja sudah di tindak lanjuti? (Laporan Tidak Terkait
8 Lingkungan kerja Pemantauan dan Pengukuran)
Yang termasuk dalam lingkup lingkungan kerja yaitu Weather Conditions, Fire
and/or explosion hazard, Lighting, Temperature, Noise, Ventilation, Pressure, Gas
dust or fumes, Radiation, Chemical, Training, Wildlife, Surface Gradient/
Conditions, Occupational hygiene practices, Housekeeping
……………………………………………………………

a. Apakah unit/ kendaraan/ tools/ equipment terkait sudah dilakukan preventive Ada, terakhir pada tamggal 5 Desember 2021
maintenance? Jelaskan kapan dan masa berlakunya…
b. Apakah ada tindakan corrective maintenance yang perlu dilakukan? (Laporan Tidak
9 Maintenance Maintenance)
-
c. Apakah tindakan corrective maintenance tersebut sudah dilakukan follow-up?

……………………………………………………………
YA
a. Apakah sudah ada campaign K3L terkait pekerjaan yang dilakukan?

Setiap hari
10 HSE Campaign b. Kapan campaign tersebut dilakukan? (Laporan Pelaksanaan Campaign)

c. Apakah sudah dilakukan evaluasi efektivitas campaign? YA

……………………………………………………………
a. Apakah pembelian sudah sesuai dengan rencana? Tidak Terkait
Pembelian dan b. Apakah material yang dibeli telah mempertimbangan aspek K3L? Tidak Terkait
Penanganan c. Apakah material yang dibeli memiliki petunjuk penggunaan (manual)? Tidak Terkait
11 Tidak Terkait
Material (Material d. Apakah penanganan/penggunaan material sesuai petunjuk penggunaan
handling) (manual)?
……………………………………………………………

a. Apakah pernah terjadi incident serupa sebelumnya? Tidak pernah

Incident
b Apakah LPI incident tersebut sudah ada dan disetujui pihak berwenang? Tidak
12 Investigation &
c Apakah rekomendasi LPI sudah diimplementasikan? Tidak
Reporting
……………………………………………………………
a. Apakah ada pelaporan hazard/ temuan SAP terkait incident yang terjadi? Tidak
Safety Dashboard b. Apakah temuan tsb sudah ditindaklanjuti sesuai due date yang ditetapkan? Tidak
13
& Evaluation c. Apakah dashboard dan alert information ada? Tidak
……………………………………………………………

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Halaman: 6 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
E. LAYER I
Organization’s Roles &
Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
Responsibilities
a. Apakah HIRA ada? Ada
b. Apakah sudah meng-cover seluruh pekerjaan yang dilakukan? Sudah
1 HIRA c. Apakah pengendalian sudah dilakukan? Sudah
d. Apakah pengendalian yang dilakukan sudah cukup/memadai? Sudah
………………………………………………………………………………………………………

a. Apakah SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) ada? Ada
b. Apakah SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) merupakan versi terupdate dan sudah Sudah
SOP (Policy, disetujui pejabat berwenang?
2 Procedure, IK, Std c. Apakah sudah meng-cover pekerjaan yang dilakukan? Sudah
& form) d. Apakah pengendalian sudah cukup/memadai? Sudah
……………………………………………………………………………………………………….

Sudah terkait DDP nomor 9A dumping OB & nomor 17 kelayakan dan

a. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah diatur dalam Do’s & Don’ts Policy? Jelaskan… pengoperasian kendaraan atau unit
Do’s & Don’ts
3 b. Jika ya, apakah ketentuan yang ada di dalam Do’s & Don’ts Policy sudah dilakukan? Sudah
Policy
……………………………………………………………………………………………………….

Apakah pekerjaan termasuk ke dalam List 26 High Risk Activity? Jelaskan aktivitas kritis YA, termasuk dalam aktivitas dumping
26 High Risk
4 yang mana…
Activity ……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah pekerjaan yang dilakukan terkait dengan Golden Rules? Jelaskan… YA (Golden Rule II : Pengoperasian Kendaraan & Unit)
5 Golden Rules b. Jika ya, apakah ketentuan yang ada di dalam Golden Rules sudah dilakukan? Sudah
……………………………………………………………………………………………………….

Personal Permit a. Apakah personil terkait memiliki ID/SIMPER/KIMPER terkait pekerjaannya? Ya

6 (ID/SIMPER/ b. Jelaskan apa saja dan masa berlakunya… KMPD hingga 22 Maret 2022, KMKOP hingga 15 April 2022
KIMPER) ……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah pekerjaan pernah dibahas dalam Management Review? Jelaskan… Tidak Terkait
b. Jika ya, kapan pembahasan tersebut dilakukan? Tidak Terkait
Management c. Apakah ada feedback dari Management terkait pekerjaan tersebut? (Notulen Tidak Terkait
7
Review Management Review)
d. Jika ya, apakah feedback tersebut sudah difollow-up? Tidak Terkait
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah pekerjaan diatur dalam regulasi yang berlaku? Ya

b. Jika ya, jelaskan regulasi terkait dan status pemenuhannya (comply atau tidak)? Kepmen no 1827 tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang
Regulation (Laporan Pemenuhan Peraturan) Baik
8
compliance c. Jika belum comply, bagaimana tindakan pemenuhannya? -

……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah sumber daya yang disediakan sudah cukup dan memadai? Jelaskan (Laporan Sudah
Resources)
9 Resources b. Jika tidak memadai, apakah dilakukan tindak lanjut? -

c. Bagaimana bentuk tindak lanjut tersebut? -

……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah Manager/ PJO sudah ditunjuk oleh KTT? Sudah

b. Apakah Manajer/ PJO sudah memenuhi semua kompetensi yang dipersyaratkan? Sudah
c. Bagaimana hasil evaluasi kinerja Manajer/ PJO ? Tidak Terkait
Organizational d. Bagaimana Struktur Organisasi di Perusahaan dan pemenuhannya? Sudah terpenuhi
10 Structure & Sudah
e. Apakah sudah ada job desc dan disosialisasikan ke pekerja?
Leadership Sudah
f. Apakah sudah dilakukan evaluasi jobdesc untuk melihat kesesuaian pelaksanaannya?
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah kontraktor terdapat didalam vendor master data? Tidak Terkait

b. Apakah kontraktor termasuk dalam daftar blacklist? Tidak Terkait
c. Apakah ada kontrak antara kontraktor dengan PT. BC? Tidak Terkait
Pengelolaan Tidak Terkait
d. Jika sudah bekerja lebih dari 6 bulan di PT. BC, apakah sudah dilakukan evaluasi
11 kontraktor kinerja kontraktor?
(CHSEMS)
e. Apakah terdapat catatan dari hasil evaluasi kinerja kontraktor? Tidak Terkait
f. Apakah sudah dilakukan follow-up dari catatan tersebut? Tidak Terkait
……………………………………………………………………………………………………….

Apakah SIO ada , sesuai lingkup pekerjaan dan masih berlaku? Tidak Terkait
12 Izin Operasi
……………………………………………………………………………………………………….

Sudah
a. Apakah Dokumen Rencana K3L tersedia dan sudah disetujui oleh pejabat berwenang?

b. Apakah pekerjaan sudah teridentifikasi dalam Dokumen Rencana K3L? Jelaskan… Sudah
13 Rencana K3L
c. Apakah item yang dipersyaratkan dalam Dokumen Rencana K3L sudah lengkap? Sudah

d. Apakah Dokumen Rencana K3L sudah dilaksanakan? Sudah

……………………………………………………………………………………………………….

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Halaman: 7 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

Organization’s Roles &

Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
Responsibilities

a. Apakah personil terkait sudah mengikuti KMPD, KMPP, KMKOP, KPO Safety & Sudah mengikuti KMPD KMKOP hauler
Technical?
Training & b. Jika ya, apakah personil terkait dinyatakan kompeten/lulus dan dapat dibuktikan dengan Ya
14 sertifikat training & kompetensi?
Kompetensi
c. Jelaskan kompetensi apa, kapan dilakukan dan masa berlakunya? KMPD berlaku himgga 28 April 2022 KMKOP hauler berlaku hingga 28 April 2022
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah pekerjaan termasuk lingkup Management of Change? (Dokumen Management TIDAK

of Change)
Management of b. Apakah terdapat bahaya baru terkait perubahan ini? TIDAK
15
Change
c. Apakah bahaya baru yang teridentifikasi sudah dilakukan pengendaliannya? TIDAK
d. Apakah pengendalian yang dilakukan sudah cukup/memadai? TIDAK

a. Apakah pekerjaan masuk dalam lingkup audit internal dan eksternal? TIDAK
TIDAK
b. Sebutkan temuan audit terkait dan kapan dikeluarkan temuan tersebut? (Laporan Audit)
Audit (internal
16 c. Kapan audit terakhir dilakukan terkait temuan tersebut? TIDAK
dan eksternal)
d. Apakah temuan audit sudah dilakukan follow-up? TIDAK
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah pekerjaan masuk dalam lingkup CA? TIDAK

b. Sebutkan temuan CA terkait dan kapan dikeluarkan temuan tersebut? (Laporan CA) TIDAK
Compliance c. Kapan CA terakhir dilakukan terkait temuan tersebut? TIDAK
17
Assessment d. Apakah temuan CA sudah dilakukan follow-up? TIDAK
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah proses recruitment sudah memadai (termasuk memastikan faktor psikososial YA

kandidat)?
Recruitment (incl. b. Jelaskan bagaimana metode recruitment yang dilakukan? YA
18 Dinyatakan lulus
psikososial) c. Apakah profil karyawan yang sudah dinyatakan lulus sesuai dengan kriteria yang
ditentukan?
……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah unit/ kendaraan/ tools/ equipment terkait sudah dilakukan commisioning? Sudah
b. Jika ya, kapan commisioning dilakukan dan masa berlakunya? Dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2022 dengan masa berlaku hingga 2 Maret
2022
19 Commissioning c. Apakah unit/ kendaraan/ tools/ equipment sudah lulus commisioning dan dapat Sudah
dibuktikan dengan SKO atau ada catatan?
d. Jika ada catatan, apakah catatan tersebut sudah di follow-up? --

……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah MCU sudah dilakukan dan sesuai dengan jenis pekerjaannya? Sudah
b. Jika ya, kapan MCU terakhir dilakukan? Dilakukan pada tanggal 4 April 2021
20 MCU c. Apakah hasil pemeriksaan personil sudah dinyatakan fit atau ada catatan? Fit
d. Jika ada catatan, apakah catatan tersebut sudah di follow-up? -
……………………………………………………………………………………………………….

a. Bagaimana pemenuhan peraturan terhadap ketenagakerjaan? Tidak Terkait

Hubungan b. Bagaimana pengelolaan harmonisasi suasana kerja? Tidak Terkait
21
Industrial ……………………………………………………………………………………………………….

a. Apakah ada faktor social dan comdev yang berpengaruh terhadap incident? Jika ya, Tidak Terkait
Social & jelaskan
22 Community b. Apakah ada tindak lanjut faktor social dan comdev tsb dan bagaimana hasilnya? Tidak Terkait
Development (Laporan Comdev)
……………………………………………………………………………………………………….

F. AKIBAT KECELAKAAN
a. Terhadap Manusia
Tidak ada

Loss Cost Rp.0

b. Terhadap Alat
Spion Kiri rusak dan hand rill bengkok

Loss Cost Rp. 40.000.000

c. Terhadap Lingkungan
-

Loss Cost Rp. ……….

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020

Halaman: 8 dari 9
 BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR

Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules

XI. TINDAKAN PERBAIKAN

NO LAYER TINDAKAN PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB DUE DATE

1 IV Memperbaiki fatique alarm Plant 1 Januari 2022
In class fatigue management terhadap Operator Safety 1 Januari 2022
Sosisalisasi tentang fatigue management Safety 1 Januari 2022

XII. TIM INVESTIGASI

TANDA
NO NAMA INSTANSI/ DEPT JABATAN
TANGAN
1 Sucipto Operation Pengawas

2 Jajang Nur Jaman Operation Pengawas

3 Asti Veranita HRGA Supervisor

4 Arum Sulistyowati Technical FGDP

XIII. PENGESAHAN PELAPORAN INVESTIGASI
DIPERIKSA

Yuda Ariangga Arintoko Saputro

Manager Dept Terkait/Kabag WKTT/PJ K3L /Manager Site
HSE/ Project Manager/ PJO PT Berau Coal

DISETUJUI

Feri Indrayana

KTT PT Berau Coal *)

Ket:
*)
Ditanda tangani jika : K3 : Kejadian Berbahaya dan Kecelakaan Berakibat Cidera Ringan/Berat/Mati
Lingkungan : Berat & Fatal
Lampirkan : Sketsa Lokasi Kejadian
Foto Kejadian,
Keterangan Korban dan Saksi
Laporan pemeriksaan mekanik
Dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
XIV. VERIFIKASI LAPORAN HASIL INVESTIGASI

OK Catatan: Diverifikasi oleh*,

NOK

* - Safety Investigation & Risk Control Expert apabila kecelakaan/kejadian berakibat RWI, Minor, Major, Fatal, Kejadian
berbahaya, Pelanggaran Golden Rules
- Orang yang telah mengikuti brevet investigasi dan ditunjuk WKTT apabila kecelakaan/kejadian berakibat Near Miss,
Property Demage, First Aid, Fire Case dan, MTI

F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 9 dari 9