SAFETY ALERT INFORMATION

BAGIAN /
NO 001\Fatal\IX\2018 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PERUSAHAAN
TGL/ WAKTU
LOKASI Workshop tyre Km.74 17 Sept 2018/Jam 10.30 Wita
KEJADIAAN
URAIAN KEJADIAN :
Pada hari Senin tanggal 17 September 2018 pukul 10:15 WITA di Wokrshop Tyre Km 74. Korban berserta 3
rekan lainnya sedang melakukan pekerjaan penggantian O-Ring tyre 27R49 dan penggantian ban unit HD
785-418. Setelah O-ring terpasang melakukan pengisian tekanan udara sebesar 60 psi.
Setelah mengetahui bahwa pengisian tekanan udara telah 60 psi kemudian korban mendekati ban
dengan tujuan untuk mencatat serial number ban, setelah mencatat serial number ban kemudian korban
berbalik dan kemudian mengarah ke pekerjaan pembongkaran ban HD 785-418 yang berada tepat di
samping pekerjaan penggantian O-ring, sesaat setelah itu tiba-tiba ban 27R49 kemudian meledak dan
terangkat setinggi 2,5 meter lalu turun dan kemudian memantul kearah korban dan menimpa kepala dan
badan bagian kiri, sehingga menyebabkan korban terbanting ke lantai.
JENIS/KLASIFIKASI KECELAKAAN :

Berdasarkan Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

No.1827.K/30/MEM/2018 Tentang Pedoman Penerapan Kaidah Teknik Pertambangan Yang Baik, Lampiran
III Pedoman Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan dan Keselamatan Pengolahan dan/atau Pemurnian
Mineral dan Batubara, huruf (A) Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan dan
Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral dan Batubara, angka 1 (satu) Keselamatan kerja pertambangan
dan pengolahan dan/atau pemurnian, huruf (b) program keselamatan kerja, kecelakaan yang menimpa
korban dapat dikategorikan “Kecelakaan Tambang” yang berakibat Mati.

CIDERA :
Tengkorak patah pada bagian kepala yang menekan ke dalam dekat pelipis serta tulang rusuknya remuk
dari atas sampai bawah

F-AI-IMS-13-002 Rev.00
 KESIMPULAN TERJADINYA KECELAKAAN
IV. PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan Tidak Aman :
1) Tidak melakukan pengecekan kondisi dan tingkat kerusakan ban secara benar;
2) Melakukan pencatatan nomor seri ban pada saat telah terisi angin; dan
3) Tidak melakukan barikade pada saat pengisian ban
Kondisi Tidak Aman :
1) Ban yang diisi angin dalam kondisi tidak layak; dan
2) Tidak terdapat barikade pada saat pengisian angin ban.
3) Pressure gauge yang digunakan sebagai acuan tekanan udara pada ban tidak dapat
menunjukan angka dengan akurasi yang tinggi.
V. PENYEBAB DASAR
Faktor Pribadi :
1) Kurangnya pengetahuan korban terhadap pemeriksaan kondisi dan tingkat kerusakan ban
yang baik dan benar; dan
2) Kurangnya pengetahuan atasan dan PIC area kerja terhadap standar aktivitas pekerjaan di
workshop tyre – rim;
Faktor Pekerjaan :
1) Tidak adanya cek list pemeriksaan kondisi dan tingkat kerusakan ban;
2) Pada prosedur pekerjaan pemasangan dan pembongkaran tyre dan rim tidak menempatkan
pencatatan nomor seri ban sebelum pengisian udara;
3) Tidak terdapat aktivitas pemasangan dan pembongkaran tyre – rim pada IBPR Mineshop
Paringin No. PLTS/ADR/II/17/001/IBPR/Rev.0 dan IBPR pada field service area big digger
No.IBPRPLTs/ADR/IX/15/003/IBPR Rev 2.0;
4) Tidak ada prosedur penempatan dan tata cara penyimpanan tyre – rim
di area lay down;
5) Pressure gauge yang digunakan tidak memadai dalam memastikan tekanan udara pada ban;
dan
6) Penggunaan ban 27R49 mengalami pembebanan berlebih selama 65,57% masa pemakaian.
VI. KURANG KENDALI MANAJEMEN
Kurangnnya evaluasi dari manajemen terhadap penerapan Adaro Fatality Prevention Program kepada
kontraktor menyebabkan adanya prosedur-prosedur kerja yang masih memiliki risiko fatal (residual risk)
yang tidak terdeteksi dengan baik sehingga membahayakan para pekerja.
TINDAKAN PERBAIKAN SEGERA:

F-AI-IMS-13-002 Rev.00
 1. Membuat formulir standar cek list untuk pemeriksaan ban agar dapat diketahui kondisi dan tingkat
kerusakannnya, sekurang-sekurangnnya meliputi pemeriksaan terhadap rim base (lock ring groove, O-ring
groove, valve protector, lock driver, disk wheel, back section, bread seat band, flange, lock ring) dan tyre
(side wall, band area, shoulder, bead area, tread, ex repair area, valve steam, gromet, cora valve) yang
memuat kondisi dan kriteria repair atau unrepair pada masing-masing item tersebut, yang telah disetujui
dan disahkan oleh Kepala Teknik Tambang.
2. Merevisi seluruh prosedur yang berhubungan dengan pemasangan dan/atau pembongkaran tyre – rim
(d >25 inchi) paling kurang memuat:
a. Proses pencatatan nomor seri ban dilakukan sebelum pemompaan ban;
b. Penentuan jarak aman pada saat pengisian udara pada ban terhadap manusia dan peralatan
berdasarkan kajian teknis atau best practice di lapangan;
c. Setiap sebelum melakukan proses pemasangan dan/atau pembongkaran tyre – rim wajib melakukan
pemeriksaan kondisi dan tingkat kerusakan ban dengan berpedoman pada formulir standar cek list pada
angka 1 (satu).
d. Melarang pengisian tekanan udara ban yang tidak terpasang di unit dengan tekanan di atas 28 psi,
kecuali terdapat pelindung atau unit khusus yang dapat menahan potensi lontaran ban.
e. Menyediakan area bebas manusia dan peralatan pada saat pemompaan ban yang terpasang di unit
paling kurang radius 200 meter atau menyediakan unit atau penghalang khusus yang dapat menghalangi
apabila terjadi ledakan atau lentingan.
3. Melakukan pendidikan dan pelatihan terhadap seluruh pihak yang telibat dalam aktivitas pemasangan
dan pembongkaran tyre – rim khususnya untuk materi pemeriksaan kondisi dan tingkat kerusakan tyre –
rim dengan mengacu pada formulir standar cek list pada angka 1 (satu), yang dilaksanakan oleh pihak
yang memliki kompetensi di bidang tersebut.
4. Melakukan revisi terhadap identifikasi bahaya dan penilaian risiko dengan yang memuat aktivitas dan
sub-sub aktivitas sesuai bahaya, even insiden dan risiko keparahan yang dapat terjadi, sesuai risk register
yang telah disepakati.
5. Menambahkan pada revisi identifikasi dan bahaya dan peniilaian risiko aktivitas dan sub-sub aktivitas
pemasangan dan/atau pembongkaran tyre-rim sesuai bahaya, even insiden dan risiko keparahan yang
dapat terjadi, sesuai risk register yang telah disepakati.
6. Membuat prosedur penempatan dan tata cara penyimpanan tyre – rim di area lay down sekurang-
kurangnya memuat:
Apabila diluar atau keadaan tidak terpasang di unit:
a. Harus ditempatkan pada gudang khusus atau apabila ditempatkan di luar gudang maka harus tertutup
sekurang-kurangnnya dengan terpal agar tidak terpapar oleh air, minyak, sinar matahari, bahan bakar,
ozon dan sumber panas;
b. Penempatan tyre harus pada posisi vertikal; dan
c. Jauhkan dari mesin, dan arus listrik, oli, bahan bakar dan pelumas;
Apabila pada keadaan terpasang di unit:
a. Apabila memungkinkan pasang dongkrak untuk meringankan beban pada ban; dan

b. Apabila tidak memungkinan dipasang jackstand atau lakukan pemindahan sekurang-kurangnnya sekali
dalam satu bulan dan pertahankan tekanan udara pada ban sesuai dengan yang telah direkomendasikan.

7. Mengganti pressure gauge yang digunakan sebagai penunjuk tekanan udara pada ban dengan
pressure gauge yang memiliki akurasi tinggi (< +2 PSI), dan melakukan kalibrasi secara berkala.
8. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan Adaro Fatality Prevention Program yang
mengacu kepada pekerjaan-pekerjaan yang memiliki risiko fatal berdasarkan identifikasi bahaya dan
penilian risiko kepada masing – masing kontraktor, paling kurang meliputi kesiapan manusia, metode,
mesin, material dan lingkungan kerja.
9. Pengangkutan material tidak boleh melebihi kapasitas atau beban angkut yang dikeluarkan oleh
pabrikan.
Foto/ Sketsa Kejadian

F-AI-IMS-13-002 Rev.00
 Note: For further information contact: QHSE Operation
Date Issued: 26 September 2018

F-AI-IMS-13-002 Rev.00