 Diisi oleh Divisi K3 PTFI:

No. Rekam IMS:

Klasifikasi: PTFI
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN K3LLP INTERNAL KESDM
KTKT
Catatan Penting:
NOSA
1. Formulir Laporan Investigasi Insiden K3LLP Internal (ISIIR) ini harus diisi oleh Tim Investigasi (sebagaimana ditetapkan dalam Standar
4.12 lampiran 10.1) area kerja dimana insiden terjadi. Dibebankan ke:
2. Investigasi insiden harus dilaksanakan, diselesaikan dan dilaporkan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Standar 4.12.
3. Lampirkan dokumen, pernyataan, foto, sketsa, diagram, peta, dll. yang terkait jika perlu. Sangat Rahasia
4. Sertakan Surat Pengantar ISIIR (F-4.11-03-D121101a, yang tersedia di website K3 PTFI) saat mengirim laporan ini.

INFORMASI UMUM
PERUSAHAAN/MITRA/KONTRAKTOR: UNIT ORG./DIVISI/DEPARTEMEN KRU SHIFT KERJA
PT.Petrosea, Tbk Earthwork/ Operation Training Siang
LOKASI TEPAT INSIDEN UNIT ORG. INDUK (UNTUK KONTRAKTOR TANGGAL WAKTU(gunakan format 24 jam)
TRMP Office SAJA) INSIDEN 16:15
PT.Petrosea, Tbk 5 August 2019
KETERANGAN INSIDEN
Jelaskan bagaimana peristiwa terjadi (Kegiatan yang sedang dilakukan, urutan insiden, respons yang diupayakan)

Pada hari minggu tanggal 05 agustus 2019, Sdr. Harjoni Arif Wijaya menghadiri weekly meeting di kantor TRMP. Setelah rapat selesai Sdr. Harjoni Arif Wijaya
keluar dari kantor TRMP. Kemudian Sdr. Harjoni Arif Wijaya berjalan melewati batas taman diatas akar pohon. Ketika Sdr. Harjoni Arif Wijaya melangkah diatas
akar pohon yang licin Sdr. Harjoni Arif Wijaya terpeleset dan jatuh ke tanah yang menyebabkan cidera pada tangan kirinya.
(On Monday, August 05th 2019, Mr. Harjoni Arif Wijaya attended the weekly meeting at TRMP Office. After the meeting was over he exited the TRMP office. He
then walked through the garden bed passing a tree with exposed roots. As he stepped on the slippery root he slipped and fell to the ground resulting in an injury to
his left hand.

ORANG (JENIS CEDERA/GANGGUAN KESEHATAN/KETERLIBATAN)

Jenis Keterlibatan Tanggal Supervisor Langsung Pekerjaan
Nama No. ID Jabatan Organisasi Tanggal Lahir
(Cedera, Terlibat, Saksi) Bergabung Nama No. ID Organisasi
Harjoni Arif Training
80013325 Petrosea Cedera 16 Nov 2018 1 Oct 1966 Jeff Wishart 80022176 PT. Petrosea
Wijaya Superintendent

Melakukan Biaya Langsung ($

Biaya Tidak Langsung ($AS)
Bagian Tubuh Pekerjaan Terjadi Saat AS)
Sifat Cedera Mekanisme Cedera
yang Cedera Tidak Lembur?
Rutin? Estimasi Aktual Estimasi Aktual
Pergelangan Terpeleset dan jatuh di level
Fracture Tidak Tidak
tangan kiri yang sama

PROPERTI(KERUSAKAN PROPERTI/INSIDEN ALAT/KEBAKARAN)

Biaya Langsung
Jenis & No. Seri Biaya Tidak Langsung ($AS)
No. PTFI Organisasi Keterangan Kerusakan ($ AS)
Properti/Alat
Estimasi Actual Estimasi Aktual

Pemilik Properti/Operator Alat Memiliki Supervisor Langsung Pekerjaan

Hasil Tes Lisensi Tanggal Tanggal
Organisasi
Name No. ID Alkohol yang Bergabung Lahir Nama No. ID Organisasi
Sah?

LINGKUNGAN(TUMPAHAN)
Sumber Tangki penyimpanan Area pengisian Jenis Tumpahan: Bahan Kimia Biaya Langsung Biaya Tidak
Tumpahan Jalur pipa Lain-lain: Produk Petroleum Berbahaya ($ AS) Langsung
Alat Bergerak Konsentrat Lain-lain ($ AS)
Estimasi Aktual Estimasi Aktual
Penyebab Kesalahan Manusia Fasilitas yang dihantam Terjadi secara alami Jumlah Tumpahan
Tumpahan Kegagalan alat Kesengajaan Tidak diketahui/Lain- (liter):
lain:
ANALISIS INSIDEN
Evaluasi Potensi POTENSI KONSEKUENSI KEJADIAN PROBABILITAS/FREKUENSI (Kemungkinan Terulang)
Kerugian/Risiko
Besar Signifikan Sedang Kecil Hampir Pasti Berkemungkinan Besar Mungkin Tidak Mungkin
Sumber-Sumber Energi: Tingkat Energi:
Sumber-Sumber Energi
Gravitasi (jatuh dari level yang sama) Rendah

3.19 Tangga/Jalan Tangga/Jalur Jalan (walkway) Detail: Jalur Jalan (walkway)

Media yang Terlibat
(Ikuti pedoman)

Faktor Pendukung Potensial Komunikasi Pemeliharaan Kecepatan/Terburu-buru Kegagalan Alat Kondisi Medis
 Pelatihan Kelelahan Kondisi Jalan Jarak Pandang Kebersihan&Kerapihan
Rambu-rambu Cuaca Lain-lain (jelaskan):

PENYEBAB LANGSUNG: TINDAKAN/KONDISI tidak aman PENYEBAB DASAR: Tunjukkan Faktor-Faktor PENGONTROLAN MANAJEMEN:Untuk setiap penyebab
apa yang dapat atau menyebabkan insiden (tulis nomor terkait dan (FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN) yang mengarahkan ke dasar/akar penyebab yang teridentifikasi, lihat sistem manajemen di bawah
jelaskan) penyebab langsung (tulis nomor terkait dan jelaskan) ini untuk membantu menentukan tindakan perbaikan Anda untuk
menghilangkan dan/atau meningkatkan Pengontrolan Manajemen (tulis
nomor yang terkait dan jelaskan)
No. Penyebab Keterangan Rinci No. Penyebab Keterangan Rinci No. Penyebab Keterangan Rinci
7.2.8 Ketidakmampuan mengambil 9.1.5 Pelatihan penyegaran
ANALISIS AKAR PENYEBAB

5.1 Gagal mematuhi aturan atau prosedur

Failure to follow rule or procedure keputusan yang tepat
Failed of making correct decision
based on condition
6.1 Penjagaan atau penghalang tidak 7.5.4 Kurang pelatihan peningkatan
memadai Inadequate update trainning
Inadequate guards or barriers
7.7.6 Upaya salah untuk menghemat
waktu dan usaha
Improper attempt to save time or
effort
8.6.4 Standar/prosedur/aturan tidak
memadai/tidak konsisten
Inadequate/inconsistent
standards/procedures/rules
Refresh trainning
9.2.5 Terdapat akuntabilitas untuk perilaku
negatif/positif
Accountability in place for
negative/positive behavior
9.3.3 Pengontrolan risiko diidentifikasi
Risk controls identified
9.7.5 Ditinjau/direvisi secara teratur
Reviewed/revised regularly

Jawab pertanyaan berikut mengenai HIRADC untuk tugas yang terkait Jawab Catatan
dalam insiden ini.
HIRADC

Apakah tugas ini terdaftar dalam daftar tugas HIRADC? Ya Tidak 1.Jika YA, buat rencana tindakan untuk
meninjau HIRADC yang ada saat ini
2. Jika TIDAK, buat rencana tindakan untuk
menambahkan tugas ke HIRADC yang
ada saat ini
TIDAKAN PERBAIKAN (untuk menghilangkan penyebab)&PENCEGAHAN (untuk menghilangkan Orang yang Bertanggung Jawab KAPAN
potensi penyebab): (Apa yang sebaiknya dilakukan untuk mengontrol AKAR PENYEBAB (sebagaimana disebutkan (PIC) (Tanggal Selesai)
di atas) dan membenarkan tindakan Anda)
No. Penyebab Rekomendasi Tindakan (Jelaskan, dalam prinsip-prinsip S.M.A.R.T.) Nama No. ID
REKOMENDASI & TINDAK LANJUT

Terkait
6.1 Penanaman kembali taman kantor untuk mencegah orang mengambil jalan pintas September 29,
Ferry Haposan
Re-planting at office yard in order to prevent people taking short cut 2019
5.1 Mensosialisasikan kembali terkait program manajemen keselamatan PTFI termasuk larangan
mengambil jalan pintas October 18,
7.28 Achsan Hamzah 822604
2019
7.7.6 Re-socialize related PTFI safety management program including short cut action prohibition

8.6.4 Melaksanakan internal audit mengenai prosedur pelaporan insiden di manajemen PT. Petrosea October 14,
Jeffrey Wishart 80022176
9.7.5 Conduct internal audit for incident reporting procedure in PT. Petrosea Management 2019
5.1
7.2.8 Sdr. Harjoni Arif Wijaya harus mengikuti pelatihan HIRA PTFI
7.5.4 Mr. Harjoni Arif Wijaya should be participating in HIRA PTFI training September 28,
Dekky Hermawan 80000105
9.1.5 2019
9.3.3

SUPERVISOR LANGSUNG SHE REP AREA PRAKTISI K3LLP AREA OD - QMS REP. (Jika perlu)

(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
TIM INVESTIGASI

GENERAL FOREMAN(Jika perlu) SUPERINTENDENT/GEN. SUP. (Jika MANAGER/SR. MANAGER (Jika perlu) KEPALA / VP UO AREA(Jika perlu)
perlu)

(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
Anggota Lain: Anggota Lain: Anggota Lain: Anggota Lain:

(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
Manajer Area Komentar: Kepala Kesehatan & Keselamatan Kerja atau Komentar:
Employee should have know better than Lingkungan PTFIuntuk insiden tumpahan
to take short cut, trying to avoid the rain
Jeff Wishart/80022176/ 07/08/2019 has resulted in an unnessacary incident
(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
PENINJAU

Kepala K3 UO /Area Komentar: KTT PTFI (untuk Fatalitas/biaya Kerusakan 10000 Komentar:
Dolar AS atau lebih, atau tumpahan satu ton atau
lebih zat sangat mudah menyala atau beracun)
(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )
Kepala/VP UO Komentar:

(Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal ) (Nama /ID /Tanda Tangan/Tanggal )

GAMBAR DAN LOKASI KEJADIAN :

Accident Recontruction

1 2 3 4

Mr. Harjoni Arif Wijaya came out from Mr. Harjoni Arif Wijaya decided to walk Mr. Harjoni Arif Wijaya walked to light On his first step (left leg), he stepped
office with Mr. Oswaldus Gewong and into his light vehicle (LV 9265) at vehicle passing by the tree behind on the slippery root
Mr. Achsan Hamzah. They was talking to parking area parking line
the others at office terrace while
observing heavy rain

5 7 8

He slipped and fell on the ground and
he let his left hand catch his body
weight
Mr. Harjoni Arif Wijaya was shocked Mr. Harjoni Arif Wijaya holding his hurt
and then stood up holding his left hand left hand with right hand and gets into
the light vehicle with help from Mr.
Achsan Hamzah. Mr. Achsan Hamzah
instructed Mr. Harjoni Arif Wijaya to go
to Camp SP2 with Mr. Oswaldus
Gewong
ANALISIS AKAR PENYEBAB

1. BAGIAN TUBUH
1.1 Kepala 1.6 Wajah 1.11 Siku 1.16 Dada 1.21 Pantat 1.26 Pergelangan Kaki
1.2 Mata 1.7 Telinga 1.12 Lengan Bawah 1.17 Perut 1.22 Selangkangan 1.27 Kaki
1.3 Hidung 1.8 Leher 1.13 Pergelangan Tangan 1.18 Punggung Atas 1.23 Kaki Atas 1.28 Tumit
KECEDERAAN

1.4 Gigi/Gigi Geligi 1.9 Bahu 1.14 Tangan 1.19 Punggung Bawah 1.24 Lutut 1.29 Internal
1.5 Rahang 1.10 Lengan Atas 1.15 Jari Jemari 1.20 Pinggul 1.25 Kaki Bawah 1.30 Sistemik
2. SIFAT KECEDERAAN
2.1 Lecet 2.6 Luka bakar (bahan 2.11 Remuk 2.16 Kemasukan benda asing 2.21 Hipotermia 2.26 Luka tusuk
2.2 Alergi kimia) 2.12 Sayatan/ Luka sobek [tertanam] 2.22 Inhalasi 2.27 Syok
2.3 Amputasi 2.7 Luka bakar (listrik) 2.13 Dislokasi 2.17 Kemasukan benda asing 2.23 Iritasi 2.28 Keseleo / Cedera
2.4 Gigitan / Sengatan 2.8 Luka bakar (panas) 2.14 Kelelahan [lepas] 2.24 Hambatan Otot
2.5 Memar / Lebam 2.9 Gegar Otak 2.15 Keracunan Makanan 2.18 Patah 2.25 Keracunan 2.29 Sesak napas
2.10 Retak / Pecah 2.19 Sakit Kepala 2.30 Luka
2.20 Hernia
3. MEDIA YANG TERLIBAT (pilih SATU saja)
3.1 Pesawat/Perahu 3.6 Kontainer 3.12 Jalur Jalan Tetap 3.18 Instalasi 3.23 Transmisi Daya 3.26 Radiasi/Zat Penyebab
3.2 Hewan/Margasatwa 3.7 Konveyor 3.13 Gas 3.19 Tangga/Jalan Tangga/Jalur Mekanis Radiasi
3.3 Ketel uap&Bejana 3.8 Debu 3.14 Perkakas Tangan Jalan (walkway) 3.24 Obstruksi 3.27 Tepi yang Tajam
Bertekanan 3.9 Alat Listrik 3.15 Peralatan Berat 3.20 Kendaraan Ringan 3.25 Proyektil 3.28 Stressing/Tekanan
3.4 Bangunan/Struktur 3.10 Elevator/Tram 3.16 Panas Sangat Mudah 3.21 Mesin Tanah
3.5 Bahan Kimia 3.11 Perangkat Eksplosif Terbakar 3.22 Material/Barang (lumpur 3.29 Muka Kerja
KONTAK

3.17 Alat Kerek basah, bongkahan batuan,

dll.)
4. MEKANISME CEDERA
4.1 Jengkel/gusar 4.7 Terjepit di bawah atau diantara 4.10 Jatuh dari ketinggian (Ke level 4.13 Menghirup, Menyerap, 4.17 Syok/Busur Api/Cahaya
4.2 Gigitan atau Sengatan (Remuk atau Amputasi) yang lebih rendah) Menelan Menyilaukan
4.3 Ledakan 4.8 Kontak dengan (Panas, Dingin, 4.11 Jatuh di level yang sama 4.14 Mengangkat, Menarik, 4.18 Terpeleset (tidak jatuh)
4.4 Reaksi Tubuh Radiasi, Bahan Kimia, (selip dan jatuh, tersandung) Mendorong 4.19 Terbentur (Berlari,
4.5 Terjepit pada (titik jepit) Kebisingan) 4.12 Benda asing (debu, serpihan, 4.15 Memforsir / Stress Terbentur)
4.6 Tersangkut (Terkait, 4.9 Terpapar pada suhu ekstrim partikel, dll.) masuk ke mata (Beban kerja berlebihan, 4.20 Terpukul oleh/dengan
Tergantung) Terpapar berlebihan) (terpukul oleh benda
4.16 Tergesek atau lecet bergerak)
5. CARA KERJA TIDAK MEMENUHI STANDAR
5.1 Gagal mematuhi aturan atau prosedur 5.8 Gagal mengamankan 5.15 Penempatan tidak benar
PENYEBAB LANGSUNG

5.2 Inspeksi area kerja tidak memadai 5.9 Mengoperasikan pada kecepatan yang tidak seharusnya 5.16 Pengangkatan tidak benar
5.3 Inspeksi pra-operasi tidak memadai 5.10 Melepaskan/mengabaikan perangkat keselamatan 5.17 Posisi bekerja tidak benar
5.4 Penilaian risiko tidak memadai 5.11 Menggunakan alat yang cacat 5.18 Bersenda gurau
5.5 Gagal memulai tindakan korektif 5.12 Menggunakan alat secara tidak benar 5.19 Dalam pengaruh alkohol dan/atau obat-obatan lain
5.6 Mengoperasikan tanpa izin 5.13 Tidak menggunakan alat pelindung diri 5.20 Tidak sehat untuk bekerja
5.7 Gagal memperingatkan 5.14 Melakukan loading secara tidak benar
6. KONDISI TIDAK MEMENUHI STANDAR
6.1 Penjagaan atau penghalang tidak memadai 6.6 Bahaya kebakaran dan ledakan 6.10 Keterpaparan pada radiasi
6.2 Alat pelindung tidak memadai atau tidak sesuai 6.7 Kebersihan dan kerapihan yang buruk: tempat kerja yang 6.11 Keterpaparan pada temperatur tinggi atau rendah
6.3 Perkakas, alat atau material yang cacat berantakan 6.12 Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
6.4 Kepadatan atau pergerakan terbatas 6.8 Kondisi lingkungan berbahaya: gas, debu, asap, uap, uap air 6.13 Ventilasi tidak memadai
6.5 Sistem peringatan tidak memadai 6.9 Keterpaparan pada kebisingan

7. FAKTOR PRIBADI
7.1 KEMAMPUAN FISI/MENTAL TIDAK MEMADAI 7.2.8. Ketidakmampuan mengambil keputusan yang tepat 7.4.7. Pengarahan yang membingungkan
7.1.1 Ketidaksesuaian tinggi, bobot, ukuran, kekuatan, 7.2.9. Koordinasi fisik yang buruk 7.4.8. Permintaan yang bertentangan
jangkauan dll. 7.2.10. Waktu reaksi lambat
7.1.2 Kisaran pergerakan tubuh yang terbatas 7.2.11. Kemampuan mekanis rendah 7.5 KURANG PENGETAHUAN
7.1.3 Kemampuan menopang posisi tubuh terbatas 7.2.12. Kemampuan belajar rendah 7.5.1 Kurang pengalaman
PENYEBAB DASAR/AKAR PENYEBAB

7.1.4 Keterbatasan atau ketidakcocokan dengan tugas 7.2.13. Sulitmengingat 7.5.2 Kurang pengarahan
yang ditetapkan (cacat permanen) 7.2.14. Pelatihan awal tidak memadai 7.5.3 Kurang pelatihan awal
7.1.5 Keterbatasan atau ketidakcocokan dengan tugas 7.5.4 Kurang pelatihan peningkatan
yang diberikan (cacat sementara) 7.3 TEKANAN FISIK ATAU PSIKOLOGI 7.5.5 Salah mengartikan arahan
7.1.6 Sensitif atau alergi terhadap zat 7.3.1 Cedera atau sakit
7.1.7 Sensitif terhadap terhadap hal-hal yang bersifat 7.3.2 Kelelahan akibat beban atau durasi pekerjaan 7.6 KURANG KETERAMPILAN
eksterim terhadap indera (temperatur, suara, dll) 7.3.3 Kelelahan akibat kurang istirahat 7.6.1 Kurang instruksi awal
7.1.8 Kurang daya lihat 7.3.4 Kelelahan karena kelebihan stimulasi sensorik 7.6.2 Kurang praktek
7.1.9 Kurang pendengaran 7.3.5 Keterpaparan pada bahaya kesehatan 7.6.3 Kinerja jarang dilakukan
7.1.10 Indera lainnya (perabaan, rasa, penciuman, 7.3.6 Keterpaparan pada suhu ekstrim 7.6.4 Kurang bimbingan
keseimbangan) 7.3.7 Kekurangan oksigen
7.1.11 Pernapasan lemah 7.3.8 Perbedaaan tekanan atmosfir 7.7 SALAH MOTIVASI
7.1.12 Cacat permanen lain 7.3.9 Gerakan terbatas 7.7.1 Menghargai kinerja salah
7.1.13 Cacat sementara 7.3.10 Gula darah rendah 7.7.2 Menghukum kinerjatepat
7.3.11 Obat-obatan 7.7.3 Kurang insentif
7.2 KEMAMPUAN MENTAL/PSIKOLOGI TIDAK MEMADAI 7.3.12 Kondisi medis/pengobatan yang tidak terkait pekerjaan 7.7.4 Frustasi berlebihan
7.2.1. Keterbatasan atau ketidakcocokan dengan tugas 7.7.5 Agresi tidak pada tempatnya
yang diberikan (cacat permanen) 7.4 TEKANAN MENTAL ATAU PSIKOLOGI 7.7.6 Upaya salah untuk menghemat waktu dan
7.2.2. Keterbatasan atau ketidakcocokan dengan tugas 7.4.1. Emosi mental yang berlebihan usaha
yang diberikan (cacat sementara) 7.4.2. Kelelahan akibat beban mental atau kecepatan tugas 7.7.7 Upaya salah untuk mendapatkan perhatian
7.2.3. Ketakutan dan fobia 7.4.3. Permintaan pertimbangan/keputusan ekstrim 7.7.8 Tekanan tidak wajar dari rekan
7.2.4. Gangguan emosi 7.4.4. Permintaan rutin, monoton, tidak menentu 7.7.9 Contoh kepemimpinan tidak benar
7.2.5. Sakit/gangguan mental 7.4.5. Permintan persepsi /konsentrasi ekstrim 7.7.10 Umpan balik kinerja tidak memadai
7.2.6. Tingkat kecerdasan 7.4.6. Kegiatan “Tidak berarti” atau “Merendahkan” 7.7.11 Pengembangan perilaku baik tidak memadai
7.2.7. Ketidakmampuan dalam pemahaman 7.7.12 Insentif produksi yangtidak tepat

8. FAKTOR PEKERJAAN
N

B
A
B

D
A

A
R

A
K
A
R

B
A
B
P
E

Y
E

P
E

Y
E
/
 8.1 KURANG KEPEMIMPINAN DAN/ATAU PENGAWASAN
8.1.1. Hubungan pelaporan tidak jelas atau bertentangan
8.1.2. Penugasan tanggung jawab tidak jelas atau
bertentangan
8.1.3. Delegasi tidak benar atau tidak memadai
8.1.4. Pemberian kebijakan, prosedur, praktek atau
pedoman tidak memadai
8.1.5. Perencanaan atau pemrograman kerja tidak
memadai
8.1.6. Instruksi, orientasi dan/atau pelatihan tidak memadai
8.1.7. Penyediaan referensi dokumen, arahan dan terbitan
pedoman tidak memadai
8.1.8. Identifikasi dan evaluasi keterpaparan terhadap
kerugian tidak memadai
8.1.9. Pemimpin/manajemen kurang memiliki pengetahuan
terhadap pekerjaan
8.1.10. Pencocokan antara kualifikasi individu dengan
kebutuhan pekerjaan/tugas tidak memadai
8.1.11. Pengukuran kinerja dan evaluasi tidak memadai
8.1.12. Umpan balik kinerja tidak memadai atau tidak benar
8.2 REKAYASA TIDAK MEMADAI
8.2.1 Penilaian terhadap keterpaparan pada kerugian
tidak memadai
8.2.2 Pertimbangan faktor manusia/ergonomik tidak
memadai
8.2.3 Standar, spesifikasi dan/atau kriteria rancangan
tidak memadai
8.2.4 Pemantauan konstruksi tidak memadai
8.2.5 Penilaian kesiapan operasional tidak memadai
8.2.6 Pemantauan operasi awal tidak memadai
8.2.7 Evaluasi perubahan tidak memadai
8.3 PEMBELIAN YANG TIDAK MEMADAI 8.6 STANDAR KERJA YANG TIDAK MEMADAI
8.3.1 Spesifikasi permintaan tidak memadai (Pengembangan standar tidak memadai)
8.3.2 Riset material/alat tidak memadai 8.6.1 Inventarisasi dan evaluasi keterpaparan dan
kebutuhan tidak memadai
8.3.3 Standar, spesifikasi ke vendor tidak memadai
8.6.2 Koordinasi dengan proses rancangan tidak
8.3.4 Penerimaan model atau rute tidak memadai memadai
8.3.5 Inspeksi saat menerima dan penerimaan tidak 8.6.3 Keterlibatan karyawan tidak memadai
memadai 8.6.4 Standar/prosedur/aturan tidak memadai/tidak
8.3.6 Komunikasi data keselamatan dan kesehatan tidak konsisten
memadai (Standar komunikasi tidak memadai)
8.3.7 Penanganan material tidak benar 8.6.5 Publikasi tidak memadai
8.3.8 Pengangkutan material tidak benar 8.6.6 Distribusi tidak memadai
8.3.9 Identifikasi item-item berbahaya tidak memadai 8.6.7 Penerjemahan ke bahasa yang sesuai tidak
8.3.10 Penyelamatan dan/atau pembuangan limbah tidak memadai
memadai (Standar pemeliharaan tidak memadai)
8.6.8 Pelacakan alur kerja tidak memadai
8.4 PEMELIHARAAN YANG TIDAK MEMADAI 8.6.9 Update tidak memadai
8.4.1 Preventif tidak memadai - penilaian kebutuhan 8.6.10 Pemantauan penggunaan standar/prosedur/aturan
8.4.2 Preventif tidak memadai - pelumasan dan perbaikan tidak memadai
8.4.3 Preventif tidak memadai - penyetelan/perangkaian
8.4.4 Preventif tidak memadai - pembersihan dan 8.7 AUS DAN SOBEK
pelapisan ulang permukaan 8.7.1 Perencanaan penggunaan tidak memadai
8.4.5 Perbaikan tidak memadai - komunikasi kebutuhan 8.7.2 Perpanjangan pemakaian tidak benar
8.4.6 Perbaikan tidak memadai - penjadwalan pekerjaan 8.7.3 Inspeksi dan /atau pemantauan tidak memadai
8.4.7 Perbaikan tidak memadai - pemeriksaan unit 8.7.4 Pemuatan atau tingkat pemakaian tidak benar
8.4.8 Perbaikan tidak memadai - penggantian suku cadang 8.7.5 Pemeliharaan tidak memadai
8.7.6 Penggunaan oleh orang yang tidak
8.5 PERKAKAS DAN ALAT YANG TIDAK MEMADAI kompeten/terlatih
8.5.1 Penilaian kebutuhan dan risiko tidak memadai 8.7.7 Penggunaan untuk tujuan yang salah
8.5.2 Pertimbangan faktor manusia/ergonomik tidak
memadai 8.8 PENYALAHGUNAAN ATAU PEMANFAATAN TIDAK
8.5.3 Standar atau spesifikasi tidak memadai BENAR
8.5.4 Ketersediaan tidak memadai 8.8.1 Dibiarkan/diterima/dimaafkan – disengaja
8.5.5 Penyetelan/perbaikan/pemeliharaan tidak memadai 8.8.2 Dibiarkan/diterima/dimaafkan – tidak disengaja
8.5.6 Penyelamatan dan reklamasi tidak memadai 8.8.3 Tidak dibiarkan/diterima/dimaafkan – disengaja
8.5.7 Pelepasan dan penggantian item tidak sesuai, tidak 8.8.4 Tidak dibiarkan/diterima/dimaafkan – tidak disengaja
memadai

9. PENGONTROLAN MANAJEMEN (SISTEM, STANDAR, KEPATUHAN)

Untuk setiap penyebab dasar/akar penyebab, lihat sistem manajemen di bawah ini untuk membantu menentukan tindakan perbaikan Anda untuk menghilangkan dan/atau meningkatkan
Pengontrolan Manajemen
9.1 PENGEMBANGAN KARYAWAN 9.5 INSPEKSI/AUDIT 9.9 REKAYASA/RANCANGAN
9.1.1 Kebutuhan pelatihan dianalisa secara teratur 9.5.1 Proses inspeksi umum terencana 9.9.1 Peraturan/tata tertib dipatuhi
9.1.2 Material pelatihan dikembangkan/dirumuskan 9.5.2 Proses pemeriksaan tempat kerja 9.9.2 Identifikasi bahaya/risiko dilakukan
9.1.3 Pelatihan diberikan ke karyawan baru 9.5.3 Proses inspeksi alat 9.9.3 Tinjauan K3 terhadap proyek
9.1.4 Update pelatihan secara teratur 9.5.4 Proses observasi pekerjaan/tugas 9.9.4 Analisis K3 dilaksanakan
9.1.5 Pelatihan penyegaran 9.5.5 Keterlibatan Manajemen 9.9.5 Terdapat pengontrolan operasi/proses kerja
9.1.6 Rekam pelatihan disimpan 9.5.6 Keterlibatan karyawan
9.1.7 Kualifikasi instruktur 9.5.7 Proses tindak lanjut tindakan perbaikan 9.10 OPERASI & PEMELIHARAAN
9.1.8 Evaluasi kompetensi dilaksanakan 9.5.8 Keefektifan diukur/dipantau 9.10.1 Terdapat sistem pemeliharaan preventif
9.1.9 Keefektifan pelatihan diukur/dipantau 9.5.9 Evaluasi terhadap praktek dan kondisi 9.10.2 Proses/bagian kritikal diidentifikasi/ditinjau
9.10.3 Terdapat proses terhadap alat sebelum digunakan
PENGONTROLAN MANAJEMEN

9.2 AKUNTABILITAS KARYAWAN 9.6 PERSIAPAN KEADAAN DARURAT 9.10.4 Terdapat sistem urutan pekerjaan
9.2.1 Sistem akuntabilitas ditetapkan/formal 9.6.1 Peran-peran administratif ditetapkan
9.2.2 Peran/Harapan untuk semua kelas pekerjaan 9.6.2 Identifikasi potensi keadaan darurat 9.11 KESEHATAN KERJA
9.2.3 Sistem pengukuran akuntabilitas 9.6.3 Rencana darurat tertulis 9.11.1 Terdapat identifikasi/evaluasi/kontrol bahaya
9.2.4 Evaluasi akuntabilitas secara teratur dilakukan 9.6.4 Informasi kontak darurat 9.11.2 Terdapat pemantauan kesehatan industrial dan
9.2.5 Terdapat akuntabilitas untuk perilaku negatif/positif 9.6.5 Tim darurat dilatih dilaksanakan
9.6.6 Alat darurat tersedia 9.11.3 Terdapat informasi dan pelatihan
9.3 MANAJEMEN RISIKO/PERUBAHAN 9.6.7 Koordinasi dengan badan-badan luar 9.11.4 Pengawasan medis dilakukan
9.3.1 Risiko diidentifikasi 9.6.8 Latihan keadaan darurat/evakuasi 9.11.5 Penyimpanan catatan/rekam terlacak dan dipelihara
9.3.2 Risiko dianalisa dan diperingkat 9.6.9 Pelatihan keadaan darurat untuk karyawan
9.3.3 Pengontrolan risiko diidentifikasi 9.12 REKAYASA UNTUK MANUSIA
9.3.4 Rencana tindakan risiko 9.7 KEBIJAKAN/PEDOMAN/JSA/SOP/SWI 9.12.1 Terdapat alat yang dirancang secara ergonomis
9.3.5 Risiko dikurangi (ALARP) 9.7.1 Dikembangkan untuk pekerjaan/tugas 9.12.2 Tinjauan ergonomik dilaksanakan
9.3.6 Sistem pengukuran/pemantauan risiko 9.7.2 Tersedia untuk karyawan 9.12.3 Pendidikan ergonomik disediakan
9.3.7 Sistem identifikasi manajemen perubahan 9.7.3 Ditinjau sebagai bagian dari pelatihan pekerjaan 9.12.4 Faktor-faktor kelelahan diidentifikasi
9.3.8 Proses identifikasi manajemen perubahan 9.7.4 Ditinjau sebelum pekerjaan/tugas dimulai 9.12.5 Pelatihan kesadaran kelelahan disediakan
9.3.9 Proses komunikasi manajemen perubahan 9.7.5 Ditinjau/direvisi secara teratur
9.3.10 Keterlibatan karyawan dalam manajemen 9.13 SUMBER DAYA MANUSIA
risiko/perubahan 9.8 MANAJEMEN KONTRAKTOR/MATERIAL 9.13.1 Persyaratan kemampuan kerja dievaluasi dan
9.8.1 Kebijakan/prosedur tertulis ditetapkan ditetapkan
9.4 KOMUNIKASI 9.8.2 Pengadaan barang dan jasa termasuk tinjauan 9.13.2 Tes pra-penempatan diberikan
9.4.1 Komunikasi untuk seluruh audiens keselamatan 9.13.3 Analisis keterampilan karyawan baru dibuat
9.4.2 KomunikasiPuncak-Bawah-Atas 9.8.3 Tinjauan K3 terhadap pemilihan kontraktor 9.13.4 Orientasi/pelatihan umum dilaksanakan
9.4.3 Instruksi tugas 9.8.4 Manajemen kontraktor di site 9.13.5 Pemeriksaan kualifikasi pra-kerja dibuat
9.4.4 Kontak pribadi 9.8.5 Tinjauan K3 terhadap jasa yang masuk 9.13.6 Terdapat sistem pembimbingan
9.4.5 Rapat karyawan kelompok 9.8.6 Pelatihan K3 untuk kontraktor
9.4.6 Diaudit untuk memastikan keefektifan/ketepatan 9.8.7 Sistem/pelatihan untuk MSDS 9.14 LINGKUNGAN
waktu 9.14.1 Terdapat pelaporan/pengontrolan pelepasan
tumpahan
Matriks Tingkat Energi

Tingkat ENERGI
DAPAT RENDAH SEDANG SUBSTANSIAL TINGGI
DIABAIKAN
Pelepasan uap, puing-
Puing-puing jatuh Puing-puing jatuh Ledakan, Kebakaran,
puing jatuh
Potensial < 10lbs.
10 -25 lbs.
>25lbs Bangunan Roboh,
(4,535 gr) (11,339 gr) Keruntuhan
(4,535 – 11,339 gr)

Keterpaparan Keterpaparan
berkelanjutantidak berkelanjutantidak
Sinar las Radiasi
Termal Matahari terencana pada terencana pada
temperatur temperatur
< 20 Fatau>110 F < 0F atau>125 F

Kontak bahan kimia Kontak bahan kimia Keterpaparan

Kontak bahan kimia
dengan pH antara 3- dengan pH < 3 pada material
Kontak bahan kimia dengan pH antara
Keterpaparan 5 atau 9-11, atau dan>11, atau radioaktif,
dengan bahan kimia 5-9 atau keterpaparan
Bahan Kimia tidak beracun pada
keterpaparan pada keterpaparan pada karsinogen,
PELantara PEL antara atau PEL <10
PEL >200 ppm
100 - 200 ppm 10 - 100 ppm ppm
JENIS ENERGI

Kontak listrik
<12 volt Kontak listrik antara Kontak listrik antara Kontak Listrik antara Kontak listrik
Listrik 12-110volt 220-440volt 440-660volt > 680 volt

Jatuh dari ketinggian Jatuh dari ketinggian Jatuh dari ketinggian

Jatuh dari level yang
Gravitasi sama
(1-6 kaki) (antara 6-12 kaki)(1.8 (> 12 kaki)
(0.3 – 1.8 m) – 3.7 m) (>3.7 m)

Penghasil debu, Hampir tabrakan antara Tabrakan alat berat,

Kecepatan berlebihan, Melanggar tanggul,
penempatan kendaraan bergerak Terguling, Kegagalan
Kinetik posisi/parkir yang
jarak membuntuti yang rute/akses jalan yang
atau tabrakan dengan Mekanis alat di atas
tidak memadai tidak benar
tidak benar benda tidak bergerak kepala

Fluida, udara & gas Fluida, udara & gas Fluida, udara & gas
Fluida, udara & gas
Hidraulik bertekanan antara 10 bertekanan antara bertekanan antara
bertekanan >100 psi
– 30psi 30 - 60 psi 60 - 100 psi

Kekuatan mekanis
Kekuatanmekanis yang Kekuatanmekanis yang Kekuatan mekanis yang
Fluida, udara & gas yang dihasilkan
Mekanik bertekanan <10 psi
ditangani oleh kekuatan ditangani oleh kekuatan melebihi kekuatan
oleh alat proses
tangan perkakas listrik ringan manusian
besar

Keterpaparan Keterpaparan
Keterpaparan Keterpaparan
berkelanjutan pada 90 - berkelanjutan pada 100
berkelanjutan pada 85 - berkelanjutan pada>
Kebisingan < 80 dBA
90 dBA tanpa pelindung
100 dBA - 110 dBA
110dBA tanpa
tanpa pelindung tanpa pelindung
pendengaran pelindung pendengaran
pendengaran pendengaran

Fluida, udara & gas Fluida, udara & gas Fluida, udara & gas Fluida, udara & gas
Pneumatik bertekanan antara bertekanan antara bertekanan antar bertekanan
10 – 30psi 30 - 60 psi 60 - 100 psi >100 psi

Memiliki pengetahuan,
Melakukan tindakan
dilatih, menyadari
tidak selamat karena
bahaya dan risiko,
Memiliki pengetahuan, tidak dapat
namun masih
namun serampangan, mengidentifikasi
melakukan tindakan
Pengetahuan mengenai dan membahayakan bahaya dan menilai
Perilaku K3 terbatas diri sendiri, dengan risiko, serampangan
tidak aman,
serampangan dan
potensi konsekuensi dan membahayakan
membahayakan diri
tidak fatal diri sendiri dengan
sendiri dengan potensi
potensi konsekuensi
fatalitas dan bencana
fatalitas
besar

Banjir Besar, Longsor

Longsor Besar
Alami Hujan Hujan Lebat Banjir Ringan Ringan
(material >1500cum)
(material <500cum)

<0,4 mSv, <10 mSv, <50mSv, <100 mSv, 100 mSv<,

Pancaran UV Indeks 0-2 UV Indeks3-5 UV Indeks6-7 UV Indeks8-10 UV Indeks11+

Listrik tersimpan Listrik tersimpan Listrik tersimpan 220- Listrik tersimpan 440- Listrik tersimpan
Tersimpan <12V 12-110V 440V 660V >680V