SUMMARY AND COST ACCIDENT PT.

SITE PT.

Type Accident
Nama Supervisor - Biaya ( Cost Property Damage - LTI ) Rp.
Code Code Code Code Lama LTI Alat Terlibat
No Tanggal Bulan Hari Waktu Shift Lokasi Korban / NIK Sanksi Jabatan Dept Superintenden Perusahaan Keterangan kejadian FIRST Fire No Unit Keterangan
Waktu Lokasi Jabatan Kerja PD ENV (Contac)
Pelaku t AID Case
R B M LTI (USD) PROPERTY(USD)

COST ACCIDENT MINING AND PROPERTY DAMAGE - TAHUN ................................................. 0 0

0
KETERANGAN : * PARAMETER PEMBERIAN SANKSI DENGAN PERTIMBANGAN BOBOT DARI PELANGGARAN (COST PROPERTY DAMAGE) - SANKSI DAPAT DIBERLAKUKAN KEPADA PELAKU DAN PENGAWAS SEBAGAI PEMBINAAN DAN EVEK TAKUT KARYAWAN YANG LAIN AGAR TIDAK TERULANG LAGI KEJADIAN YANG SAMA*

R : Ringan

B : Berat

M : Mati Disetujui: Dibuat:

LTI : Lost Time Injury

FA : First Aids (PPPK)

MTC : Medical Treatment Cose (.............................) ( ..................................... )

Kepala Tehnik Tambang Safety Officer
ENV : Environmental

PD : Property Damage
FC : Fire Case

Rumus Rafe:1 USD=10.000

1,125 USD
10,000 Rupiah
11,250,000 Rupiah
 Kode Bahaya Tipe Bahaya Tipe Bahaya Tindakan Diperlukan
AA Bahaya Kritikal Kematian atau Kerugian Barang Besar > US$ 10.000 Stop & Perbaiki (Segera)

A Bahaya Resiko Tinggi LTI Serius / Kerugian Barang US$ 5.000 - US$ 10.000 Perbaiki Dalam 1 Hari

B Bahaya Resiko Sedang LTI Ringan / Kerugian Barang US$ 1.000 - US$ 5.000 Perbaiki Dalam 3 Hari

C Bahaya Resiko Rendah First Aid atau Kerugian Barang Ringan Perbaiki Sesuai Jadwal

DAFTAR PELANGGARAN STANDAR, PROSEDUR, DAN PERATURAN K3LH

OBSERVASI HAZARD (ANOMALY) - NEARMIIS

NO. TGL KEJADIAN NAMA NIK JABATAN DEPARTEMEN DESKRIPSI PELANGGARAN JENIS SANKSI

1.

2.

3
File : My computer_Data ( D )_My Documet_Elemen B'Safe_Elemen 5 SOP Dan Persiapan Keadaan Darurat_Pemenuhan Standar Dan Kedisplinan
 DAILY HSE REPORT FORM

DAILY HSE REPORT FORM

Formulir Laporan Kerja K3&L
Report Number :
Nomor Laporan

Day/Date :
Tanggal/waktu

Project Location
:
Lokasi Proyek

HSE Name Personel :

Nama Petugas HSE

Area of Responbility
:
Area Pengontrolan

Workforce
1
(Jumlah Tenaga Kerja)

PT. Employee Sub Contractor Employee Visitor

: : :
Karyawan PT. Karyawan Kontraktor Tamu

Accident/Incident Report
2
(Laporan Kecelakaan)

Class / Level Injury Property Damage Environment Obstruction

Level 4

Level 3

Level 2

Level 1

Near Miss

Fatality LTI First aid

Weather Condition
3
(Kondisi Cuaca)
Duration
Weather Condition Remark
(Hours)
- Bright (Cerah) :
- Cloudy (Berawan) :
- Rain (Hujan) :
- Misty (Debu) :

HSE Activities
4
(Aktifitas HSE)

Safety Talk/Toolbox Meeting - Safety Comitee Meeting -

-
Safety Inspection - Safety Induction

Safety Audit - Safety Related Training -

Safety Behavior Observation - Safety Fire Drill -

HAREDA-HSE-FRM-0001 Daily Report OHSE Form Page 4

HAREDA-HSE-FRM-0001 Daily Report OHSE Form Page 5
 Hazard Identification
a)
(Bahaya Yang teridentifikasi)

Hazard Identification Location Corrective action

No
Identifikasi Bahaya Lokasi Tindakan yang harus dilakukan

HSE Daily Activities

b)
(Aktifitas harian - HSE)

HSE Project Activities

c)
(Aktifitas di Proyek - HSE)

Note : Pekerjaan Site

Other Activities
d)
(Aktifitas Lainnya - HSE)

Reported by

HAREDA-HSE-FRM-0001 Daily Report OHSE Form Page 6

 DAILY STATISTIK PERFORMANCE REPORT PT.
MP - MH LTI - ACCIDENT MINING COM ACC - LTI FR - SR Kategori Incident-Accident COST AL
DAILY TANGGAL
MAN POWER MAN HOURS MINOR MAYOR FATALITY COM ACC COM LTI FR - MTD SR-MTD PD HAZARD NEARMISS ENV FIRE CASE FA USD
SENIN
SELASA
RABU
KAMIS
JUM'AT
SABTU
MINGGU
Grand Total

MAN POWER : MAN HOURS:

12 12
10 10
8 8
6
6
4
4
2
0 2
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU 0
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU

KATEGORI INCIDENT-ACCIDENT:
COST INCIDENT-ACCIDENT LOST PERIODE:
Rate: 1USD=Rp. 12 MAYOR
10 FATALITY
15 8 PD

6 HAZARD
10
4 NEARMIS
5 S
2
ENV
0
0 FIRE
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU CASE
FA

FREQUENCY RATE - SEVERITY RATE :

12
10
8
6 FR -
4 MTD
2
0
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU
HAREDA-HSE-FRM-0003 MONTHLY REPORT HSE FORM
 8
6 FR -
4 MTD
2
0
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU MINGGU

Disetujui Oleh: Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Number of Victims Number of Lost Day

Frequency Rate :---------------------------------- X 1.000.000 Severity Rate :---------------------------------- X 1.000.000 ( .................... ) ( ........................ ) ( ................. )
Number of Man Hours Number of Man Hours KTT Kabag SHE QHSE

HAREDA-HSE-FRM-0003 MONTHLY REPORT HSE FORM

HAREDA-HSE-FRM-0003 MONTHLY REPORT HSE FORM
 DAILY STATISTIK PERFORMANCE REPORT PT.
Pengama
S Talk/Toolbox Safety Insp Insp Meeting Comitee Reinduc Commisio Recomm Related Fire Speed
DAILY TANGGAL ID SIMPER Audit Hazob Simulasi Induction Apar Rambu Sidak nan
Meeting Talk Rutine Terencana Internal Meeting tion ning isioning Training Drill Gun
Blasting
SENIN FEBRUARI 2013 2
SELASA FEBRUARI 2013 2
RABU FEBRUARI 2013 1
KAMIS FEBRUARI 2013 1
JUM'AT FEBRUARI 2013 1
SABTU FEBRUARI 2013 1
MINGGU FEBRUARI 2013 2
Grand Total 10

RECORD DAILY ACTIVITY (PERDAY)

2.5
2
1.5
1
0.5
0 SENIN
S Safety ID SIMPER Insp Insp Meeting Audit Hazob Simulasi Comitee Inductio Reinduct Commisi Recom Related Fire Drill Apar Rambu Sidak Speed Pengam SELAS
Talk/Tool Talk Rutine Terenca Internal Meeting n ion oning misionin Training Gun anan A
box na g Blasting
RABU
Meeting
KAMIS
JUM'AT
SABTU
MINGG
U

RECORD DAILY ACTIVITY (PERDAY)

12
10
8
6
4
2
0
S Safety ID SIMPER Insp Insp Meeting Audit Hazob Simulasi Comitee Inductio Reinduc Commis Recom Related Fire Drill Apar Rambu Sidak Speed Pengam
Talk/Too Talk Rutine Terenca Internal Meeting n tion ioning misionin Training Gun anan
lbox na g Blasting
Meeting

HAREDA-HSE-FRM-0003 MONTHLY REPORT HSE FORM