No.

Dok
Tgl. Terbit
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAAN RESIKO K3 No. Rev
Tgl. Rev
Halaman

Penilaiaan Resiko
No Area Aktivitas Potensi Bahaya Resiko Pengendaliaan Resiko Wewenang Dokuemntasi A
Frekuensi Keparahan Kategori
a GENSET
01 Operasional Genset Kebisingan Ekstrim Penyakit akibat kerja: Sangat Sedang Sedang Perancangan : Dinding Kedap Safetyman
Berkurangnya intensitas Jarang Peredam Suara
pendengaran Administrasi : Pemasangan
Rambu bahaya kebisingan
tinggi dan prosedur
memasuki ruang genset
diesel
APD : Penyediaan Ear Plug
Dibuat Oleh : Mengetahui Oleh :
Safetyman S. Manager

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 :
:
:
:
:

Dokuemntasi Awal Keterangan

Disetujui Oleh :
Direktur

Nama :
Tanggal :
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
NOTULEN PERTEMUAAN RAPAT P2K3 No. Rev :
Tgl. Rev :
Halaman :
Tempat : Jam : s/d
Hari Tanggal :
Pimpinana Rapat :
Hasil Pembahasan :

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Mengetahui

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
etahui
ktur
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR HADIR No. Rev :
PERTEMUAAN/RAPAT P2K3 Tgl. Rev :
Halaman :
Sifat : Rutin Non - Rutin
Tempat :
Hari Tanggal :
Pimpinan Rapat : Jam : s/d

No Nama No. Badge Jabatan Seksi Paraf

Catatan :

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Paraf
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR HADIR No. Rev :
PELATIHAN K3 & LH Tgl. Rev :
Halaman :
Judul Pelatihan K3 :
Penyelenggara :
Tempat :
Hari Tanggal : Jam : s/d

No Nama No. Badge Jabatan Seksi Paraf

Catatan :

Penyelenggara Sekretaris P2K3 Ketua P2K3

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Paraf
 No. Dok
Tgl. Terbit
PEMANTAUAN DAN PENILAIAN BAHYA No. Rev
Tgl. Rev
Halaman

Jenis
No Plan Tanggal Area Lokasi Sumber Bahaya Resiko Tingkat Rekomendasi Status Keterangan Kondisi Awal
Bahaya

01 - 13-09-2013 Project PT. Panel Listrik Unsafe Tusuk Kontak Pecah Tersengat Arus Tinggi Ganti Tusuk Open Dibuatkan
IMM Condition Listrik Kontak Baru WO

Korsleting Listrik

02 - 13-09-2013 Project PT. Lokasi Project Unsafe Sakelar Seri Pecah Tersengat Arus Tinggi Perbaikan Saelar Open Dibuatkan
Condition Listrik Lampu WO
IMM

03 - 13-09-2013 Project PT. Lokasi Project di Unsafe Instalasi Kabel yang Menghalangi Sedang Merapikan Open Koordinasi
Office PT.IMM Condition kurang Teratur Proses Instalasi Listrik dengan
IMM[ KM30] KM30 Pembersihan Bagian
dinding Elektrik

04 - 20-09-2013 Project PT. Lokasi Project di Unsafe Instalasi Kabel yang Korsleting Listrik Sedang Merapikan Open Koordinasi
Gudang Port Condition kurang Teratur Instalasi Listrik dengan
IMM[ KM30] PT.IMM Bagian
Elektrik
 Dibuat Oleh : Mengetahui Oleh :
Catatan : Safetyman S. Manager
Semua daftar Pemantauan Bahaya dicatat pada form tindak lanjut penerapan K3

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
No. Rev :
Tgl. Rev :
Halaman :

disi Awal Kondisi Akhir

: Disetujui Oleh :
S. Manager Direktur

Nama :
Tanggal :
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
DAFTAR ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) No. Rev :
CV. PUTRA KHARISMA Tgl. Rev :
Halaman :

Jumlah
No Standarisasi / Spesifikasi Keterangan
Baru Layak

1 Sepatu Safety 4 Pasang 6 Pasang Standarisasi ANSI Z89

2 Sepatu Karet Safety
3 Kaca Mata Safety
4 Sarung Tangan Bintik
5 Sarung Tangan Las
6 Full Body Harness
7 Masker Debu
8 Helmet Safety
9 Rompi Kerja
10 Seragam Kerja
11 Jas Hujan Kerja
12 Ear Protection
2 Pasang 3 Pasang Standarisasi S N I
4 Buah 6 Buah Standarisasi S N I
1 Lusin Standarisasi S N I
2 Pasang 4 Pasang Standarisasi EN 388
3 Buah Standarisasi EN 358
1 Lusin Standarisasi SNI
3 Buah V - Gard Standarisasi ANS
3 Pasang 7 Pasang Standarisasi SNI
5 Pasang
3 Pasang Standar
5 Pasang 3 Pasang Type : 96021 Standar AN

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

Logistik Direktur CV. Putra Kharisma

Khairul Mohammad Zen

eterangan
 No. Dok :
CHECK LIST PEMERIKSAAN
KENDERAAN OPERASIONAL Tgl. Periksa :

No. Polisi Kenderaan : Supir :

Nomor Lambung : No. Simpol :
Lokasi Pekerjaan/Proye : No. Simper :
Jenis Kenderaan : Masa Berlaku:

Hasil
No OBYEK PEMERIKSAAN Standar Tindakan Perbaikan
Baik Tidak Baik
1 Surat Tanda Nomor Kenderaan ( STNK ) Ada
2 Buku Kir ( Kenderaan Barang ) Ada
3 Surat Izin Operasional Bagi Kenderaan Luar Kalt Ada
4 Nomor Lambung 3 Sisi Untuk Proyek Ada
5 Body Kenderaan Baik
6 Kondisi Mesin / Pamble & Radiator Baik
7 Lampu Depan Besar ( Kiri/Kanan ) Baik/Lengkap
8 Lampu Depan Kecil ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
9 Lampu Zein / Rating Depan ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
10 Lampu Zein / Rating Belakang ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
11 Lampu Hazard Depan ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
12 Lampu Hazard Belakang ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
13 Lampu Kotak Belakang ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
14 Lampu Rem ( Kiri / Kanan ) Baik/Lengkap
15 Lampu Mundur / Parkir Baik
16 Alarm Mundur Kenderaan besar/truck/bus Baik
17 Lampu Rotari kenderaan besar/ truck / bus Baik
18 Lampu Plat Nomor Baik
19 Jok / Tempat duduk Baik
20 Sait belt Baik
21 APAR ( Alat Pemadam Kebakaran ) Baik
22 Kotak P3K Ada
23 Segitiga Pengaman Ada
24 Kunci Roda dan Dongkrak Ada
25 Kaca depan kiri - kanan - belakang Baik/Lengkap
26 Kaca Film Bukan Rayben Max 40%
27 Penghapus Kaca ( Wiper ) Baik/Lengkap
28 Kaca Spion ( Kiri-Tengah-Belakang ) Baik/Lengkap
29 Battery Accu Baik
30 Indicator Panas dan bahan Bakar Baik
31 Start - On Baik
32 Gas Baik
33 Knalpot tidak bocor & bukan Racing Baik
34 Coupling Baik
35 Persenelling Baik
36 Stir ( Tie-rod ) Kemudi Baik
37 Klakson Baik
38 Spedometer Baik
39 Rem ( Brake ) Baik
40 Hand Brake Baik
41 Ban dan Ban Serap Baik/Lengkap
42 Pelag & Baut - Baut Baik/Lengkap

CV. PUTRA KHARISMA

Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Driver Pengawas K3 Project Manager

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Mengetahui

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur

Nama: Nama : Nama :

Tangga: Tanggal : Tanggal :
ndakan Perbaikan
 Oleh
Manager

ahui
tur
 No. Dok :
:
DAFTAR HADIR Tgl. Terbit
No. Rev :
SAFETY TALK Tgl. Rev :
Halaman :
Project Title : Jam : s/d
Penyelenggara : Hari :
Tempat : Tanggal :
Pelaksana/Jabatan :
Pembahasan :

No Nama No. Badge Jabatan Seksi Paraf

Catatan :

Penyelenggara Diketahui Oleh : Supervisor Disetujui Oleh : Project Manager

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 Paraf

roject Manager
 FORM PENGAJUAAN PERMINTAAN
PENGADAAN ALAT PELINDUNG
DIRI ( APD )
Lokasi Pekerjaan : Jenis APD : Tanggal Pengajuan APD :

Judul Pekerjaan

Disiapkan Oleh : Inspektor KDiketahui Oleh : Kabag. K3&LDisetujui Oleh : Kabag. Operaio

No Nama No. Badge Jabatan Seksi Paraf

Catata :
h : Kabag. Operaional

Paraf
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
FORM LAPORAN TANGGAP DARURAT No. Rev :
Tgl. Rev :
Halaman :

HARI / TANGGAL : JAM :

LOKASI : PROYEK :
PENEMU KEADAAN : BAGIAN :
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI

PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN

HARI
PENANGANAN OLEH TANGGAL
JAM
MENINGGAL
JUMLAH KORBAN JIWA BERAT
LUKA - LUKA
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN RUMAH SAKIT POLIKLINIK
BANGUNAN / FASILITAS
JUMLAH KERUGIAN MATERIAL
LAIN - LAIN

Staff K3 & LH Diketahui Oleh : Project Manager Disetujui Oleh : Direktur

Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
h : Direktur
 No. Dok :
Tgl. Terbit :
PROGRAM AUDIT INTERNAL No. Rev :
Tgl. Rev :
Halaman :

Tahun 2014
No Lokasi Diaudit Keterangan
I II III IV I II III IV

01 Proyek pekerjaan Boiler di Port yard

PT. Indominco Mandiri

Rencana Audit Tinjauan Management

Tindakan Perbaikan Close Out

Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Direktur
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
ektur
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 03 Mei 2010

Jangka Waktu : 29 Maret 2010 s/d 28 July 2010
Nama Pekerjaan : Docking Repair MB. Beras Basah, Brebes I dan II PT. Badak NGL
Nomor Kontrak : CA - 08309
Lokasi Pekerjaan : Pelsus PT. Badak NGl Bontang
Nama Kontraktor : CV. Matrix Global
Alamat : Jl. Pepaya No.90 Kel. Bukit Indah Bontang

Wakil Kontraktor : Wakil PT. Badak NGl Bontang :

Nama : Reno Benlifert Purba Nama : Hermansyah

Jabatan : Site Manager Jabatan: Sr. Supervisor
Tanggal : 03 Mei 2010 Tanggal:

Page 43 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan

1 Kebersihan Tempat Kerja ( Housekeeping )
1.1 Lokasi kerja nampak rapi √
1.2 Bahan / Peralatan tersimpan dengan baik √
1.3 Tempat berjalan, rapi da bersih √
1.4 Rute darurat, bersih dan tanpa halangan √
1.5 "Safety Sign" terpasang di tempatnya √
1.6 Sampah - sampah dibuang secara teratur √
1.7 Tidak ada bahaya material jatuh √
1.8 Tak ada benda tajam berserakan √
1.9 Penerangan Cukup √
1.10 Tempat kerja serta lingkungan yang sehat √
BURUK SANGAT BAIK
1. Penilaian " Kebersihan Tempat Kerja "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
2 Perlengkapan Perlindungan Perseorangan ( PPE )
2.1 Topi keselamatan selalu dipakai √
2.2 Sepatu Keselamatan Selalu di pakai √
2.3 Proteksi Pendengaran di pakai bila diperlukan √
2.4 Proteksi mata / muka dipakai bila diperlukan √
2.5 Sarung Tangan / Pakaian Khusus dipakai bila diperlu √
2.6 Prosedur Inspeksi Untuk APD √
2.7 Pakaian yang dipakai sesuai dengan tugas √
2.8 Alat pernafasan tersedia bila diperlukan √
2.9 Alat Pernafasan Teruji Keandalannya √
2.10 Alat Pernafasan Bersih dan Tersimpan Rapi √
2.11 Perlindungan Jatuh tersedia dan di pakai √
II. Penilaian " Perlengkapan Perlindungan " BURUK SANGAT BAIK
Perseorangan ( APD ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9###
3 Perlengkapan Perlindungan Perseorangan ( PPE )
3.1 Alat Pemadam tersedia dan siap pakai √
3.2 Alat Pemadam diinspeksi dan ditandai √
3.3 Pekerja memahami semua prosedur √
3.4 Material kayu tersimpan dengan baik √
3.5 Material Mudah terbakar tersimpan dengan baik √
3.6 Kain Bekas tersimpan di dalam kaleng tertutup √
3.7 Tempat Minyak yang Standard √
3.8 Ijin Kerja Panas diikut √
III. Penilaian " Pencegahan dan Perlindungan Keb BURUK SANGAT BAIK
( Fire Prevention and Fire Protection ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 44 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA
No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan
5 Komunikasi Bahaya ( Hazard Communication )
5.1 Program Tertulis √
5.2 Daftar Bahan Kimia Berbahaya √
5.3 Arsip MSDS terpelihara dengan baik √
5.4 Semua Bahan - Bahan Kimia diberi Label √
5.5 Material Emergency Spill Control Siap Pakai √
BURUK SANGAT BAIK
Penilaian
5 " Kominikasi Bahaya " ( Hazard Communication )
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
6 Bahan Berbahaya ( Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktive dan Bahan Peledak
6.1 Rencana yang jelas untuk kesehatan Lingkungan √
dan Keselamatan Kerja √
6.2 Pekerja Terlatih, memiliki sertificate / Lisensi √
6 Penilaian " Pencegahan dan Perlindungan Keb BURUK SANGAT BAIK
(Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktif dan Bahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9###
7 Peralatan Tangan & Listrik ( Hand and Power Tools )
7.1 Peralatan diinsfeksi secara teratur √
7.2 Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi √
7.3 Sistim Grounding terpasang dan bekerja √
7.4 Ijin Penggunaan Listrik di atas 50 Volt di dalam Vesse √
7.5 Peralatan sesuai dengan klasifikasi daerah berbaha √
7.6 Perkakas tersimpan rapi bila tidak dipakai √
7.7 Peralatan yang dipakai berisolasi ganda √
7.8 Operator Keahlian Khusus memiliki sertificate √
7.9 Pelindung masih terpasang dengan rapi √
7 Penilaian " Peralatan Tangan dan Listrik " BURUK SANGAT BAIK
( Hand and Power Tool ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9###
8 Keamanan Electrikal ( EL Safectricalty )
8.1 Perhatian Khusus untuk Saluran Over Head √
8.2 Penerangan sementara terlindung dengan baik √
8.3 Tangga Non Logam dipakai dekat listrik √
8.4 Tanda - tanda untuk peringatan bahaya listrik √
8.5 Topi yang dipakai dari bahan nonkonduktif √
8.6 Material mudah terbakar tersimpan dengan aman √
8.7 Kabel - Kabel listrik tidak ada yang luka √
8.8 Kabel yang tepat untuk instalasi permanen √
8.9 Dilaksanakan prosedur Lock / Togout √
BURUK SANGAT BAIK
Penilaian
8 " Keamanan Elektrikal ( EL Safeectricalty ) "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
9 Welding, Cutting and Grinding
9.1 Selang - selang tidak bocor atau rusa √
9.2 Grounding mesin las telah diperiksa √
9.3 Tukang Las mengenakan sarung tangan panjang kuli √
9.4 Kaca Mata dan Pelindung Mata di pakai √
9.5 Lokasi Pengelasan Terisolir, Terlindungi √
9.6 Pengawasan Pengelasan dan alat pemadan siap pak √
9.7 Daerah Pengelasan bebas potensi kebakaran √
9.8 Torches dinyalakan dengan Friction Ligthers √
BURUK SANGAT BAIK
9 Penilaian " Welding, Cutting and Grinding "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 45 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan

10 Gas Bertekanan ( Compressed Gas )
10.1 Semua Silinder gas Terikat Rapih √
10.2 Silinder Oksingen dan Silinder Gas Terpisah √
10.3 Isi Silinder ditandai dengan baik √
10.4 Penutup Valve silinder terpasang selama transfortas √
atau tidak dipakai √
10.5 Torches dilengkapi Flash Back Arrester √
BURUK SANGAT BAIK
10 Penilaian " Gas Bertekanan ( Compressed Gas
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
11 Tempat Tertutup ( Confined Space )
11.1 Prosedur Entry Permit diikuti √
11.2 Pengawasan Stand By tersedia √
11.3 Ventilasi Udara yang cukup √
11.4 Alat Proteksi Pernafasan tersedia √
11.5 Harness, Lifeline, dan breathing Apparatus digunaka √
dengan baik √
BURUK SANGAT BAIK
11 Penilaian " Tempat tertutup " ( Compressed Ga
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
12 Tangga ( Ladder )
12.1 Pemakaian yang tepat Guna √
12.2 Anak Tangga Tidak Licin √
12.3 Tangga Diikat dengan Baik √
12.4 Panjang Tangga Cukup √
12.5 Lebar Anak Tangga dan Jaraknya < 1 : 4 √
12.6 Kondisi Tangga Diinsfeksi secara Teratu √
BURUK SANGAT BAIK
12 Penilaian " Tangga " ( Ladder )
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
13 Penghalang / Penahan ( Scaffolds )
13.1 Rail Pelindung dan Toeboards terpasang √
13.2 Papan Perancah Terpasang dengan baik / Tagging √
13.3 Peraancah berdiri kokoh dan rata √
13.4 Lantai Cukup Kuat Menyanggah Perancah √
13.5 Perancang telah terpasang tanda " Aman untuk dip √
BURUK SANGAT BAIK
13 Penilaian " Penghalang / Penahan " ( Scaffolds
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
14 Penggalian ( Excavation )
14.1 Operator memiliki Sertificate √
14.2 Pekerja Terlindung dari Bahan Runtuh √
14.3 Jarak Terhadap Pintu Keluar Minimal 7,6 M / Terlindu √
14.4 Penggalian Lebih dari 1,2 M dilengkapi alat pelindun √
Pernafasan √
14.5 Instalasi Bawah Tanah Terlokalisir, ditandai √
14.6 Daerah gali menggali diberi barikade √
14.7 Ijin Kerja Galian diikuti √
14.8 Jembatan dan tempat jalan dilengkapi Hand rail √
BURUK SANGAT BAIK
14 Penilaian " Penggalian " ( Excavation )
1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 46 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan

15 Peralatan Angkut
15.1 Sabuk Pengaman terpasang dan dipakai √
15.2 Pencegahan terhadap bahaya merosot √
15.3 Dilngkapi Klakson √
15.4 Pengisian Bahan Bakar didaerah aman √
15.5 Alat Pemadam tersedia √
15.6 Peralatan tersimpan rapi bila tidak dipakai √
15.7 Alarm Cadangan beroperasi dengan baik √
BURUK SANGAT BAIK
15 Penilaian " Peralatan Mekanik "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
16 Cranes and Hoists
16.1 Peralatan Lalk Operasi ( Sertificate ) √
16.2 Petunjuk Beban Maksimum tertulis Jelas √
16.3 Kode Aba - Aba tergambar Jelas √
16.4 Daerah Radius Kerja Crane Cukup Terlindungi √
16.5 Kabel Power Di atas terlindungi dengan baik √
16.6 Ropes, Slings, Chains, Hooks diinspeksi tiap hari √
16.7 Hooks dilengkapi dengan pengaman √
16.8 Beban yang aman ditentukan dengan jelas √
16.9 √
BURUK SANGAT BAIK
16 Penilaian " Crane and Hoists "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
17 Pembukaan Dinding ( Wall Opening )
17.1 Bukaan, Lubang, Terlindungi √
17.2 Jalan Masuk dilengkapi pengangan yang memadai √
17.3 Lantai dengan ketinggian > 1,2 M dilengkapi alat Pe √
17.4 Jatuh √
17.5 Safety Sign / Tanda - Tanda Tersedia √
BURUK SANGAT BAIK
17 Penilaian " Pembukaan Dinding ( Wall Opening
1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 47 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA PROGRAM KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 03 Mei 2010

Jangka Waktu : 29 Maret 2010 s/d 28 July 2010
Nama Pekerjaan : Docking Repair MB. Beras Basah, Brebes I dan II PT. Badak NGL
Nomor Kontrak : CA - 08309
Lokasi Pekerjaan : Pelsus PT. Badak NGl Bontang
Nama Kontraktor : CV. Matrix Global
Alamat : Jl. Pepaya No.90 Kel. Bukit Indah Bontang

Wakil Kontraktor : Wakil PT. Badak NGl Bontang :

Nama : Reno Benlifert Purba Nama : Hermansyah

Jabatan : Site Manager Jabatan: Sr. Supervisor
Tanggal : 03 Mei 2010 Tanggal:

Page 48 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA PROGRAM KESELAMATAN KERJA

No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan

1 Pertemuan Safety ( Safety Meeting )
1.1 Apakah Kontraktor Megadakan Safety Meeting
Secara Periodik √
1.2 Apakah Hasil Safety Meeting dicatat dan
didokumentasikan √
1.3 Apakah Topik Safety Meeting sesuai dengan
Pekerjaan yang akan dilaksanakan √
BURUK SANGAT BAIK
1 Penilaian " Pertemuan Safety "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
2 Inspeksi Safety ( Safety Inspektion )
2.1 Apakah kontraktor Mengadakan Safety Inspection
Bersama dengan wakil Perusahaan Secara Berkala √
2.2 Apakah Hasil Safety Inspection ( Contoh Check List
terlampir ) dikumpulkan di suatu file dan mudah did √
BURUK SANGAT BAIK
2 Penilaian " Safety Inspection "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
3 Promosi Safety ( Safety Promotion )
3.1 Apakah Komitment Pimpinan Kontraktor Tercermin
Melalui Perilaku dan Prestasi kerja yang aman
Para Pekerja √
3.2 Apakah Pimpinan Kontraktor Secara Aktif Menunjuk
Dukungannya Kepada Perbaikan di dalam Hal Keselamatan
Kerja ? √
BURUK SANGAT BAIK
3 Penilaian " Promosi Safety "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
4 Komunikasi Safety Supervisor / Employee ( Supervisory / Employee Safety Communication
4.1 Apakah Pekerja Kontraktor dapat berkomunikasi
Dengan Pimpinannya Untuk Masalah Keselamatan
Kerja ? √
4.2 Apakah Sarana Berkomunikasi Tersedia Untuk Urusa
Pekerja Maupun Luar Perusahaan ? √
4.3 Apakah Pekerja Kontraktor Mengikuti Program
STOP ? √
BURUK SANGAT BAIK
4 Penilaian " Komunikasi Safety Supervisor / Em
1 2 3 4 5 6 7 8 9###
5 Latihan Situasi Darurat ( Emergency Drill And Exercise )
5.1 Apakah Pekerja Kontraktor Mengadakan, atau Terliba
Pada Latihan Keadaan Darurat √
5.2 Apakah Pekerja Kontraktor Memahami Peran Mereka
Pada Keadaan Darurat √
5.3 Apakah Pekerja Kontraktor Mengetahui Kemana Harus
Lapor Pada Keadaan Darurat √
BURUK SANGAT BAIK
5 Penilaian " Latihan Situasi Darurat "
1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 49 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01

DAFTAR PERIKSA PROGRAM KESELAMATAN KERJA

No Pokok Bahasan Ya Tdk N/A Catatan

6 Pelaporan Kecelakaan, Insiden dan Investigasi Insiden
6.1 Apakah Penyebab semua kecelakaan / kejadian
diketahui dengan jelas untuk selanjutnya dilakukan
tindakan koreksi ? √
6.2 Apakah kecelakaan serius dan kejadian hampir cela
segera dilaporkan kepada perusahaan √
6.3 Apakah Kontraktor Memiliki Prosedur tertulis untuk
Investigasi kecelakaan √
6.4 Apakah Ada Laporan lengkap untuk :
6.4.1 Kecelakaan Fatal
6.4.2 Kecelakaan recordable menurut ANSI /
OSHA ?
6.4.3 Kecelakan di kenderaan ?
6.4.4 Peralatan yang rusak
6.4.5 Minyak Tumpah
6.4.6 Kebakaran ?
6.4.7 Kejadian Hampir Celaka
6.4.8 Kecelakaan Oleh Kontraktor karena tindaka
Perusahaan atau peralatan ?
6.5 Apakah Kontraktor terlibat di dalam tim investigasi
kecelakaan dan penanggulangannya
6.6 Apakah kontraktor membuat statistik bulanan sehubungan
dengan Prestasi Keselamatan Kerjanya ( Contoh Terlampir ) ?
Penilaian " Pelaporan Kecelakaan, Insiden, BURUK SANGAT BAIK
6
dan Investigasi Insiden " 1 2 3 4 5 6 7 8 9###

Page 50 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01
DAFTAR PERIKSA PROGRAM KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 03 Mei 2010

Jangka Waktu : 29 Maret 2010 s/d 28 July 2010
Nama Pekerjaan : Docking Repair MB. Beras Basah, Brebes I dan II PT. Badak NGL
Nomor Kontrak : CA - 08309
Lokasi Pekerjaan : Pelsus PT. Badak NGl Bontang
Nama Kontraktor : CV. Matrix Global
Alamat : Jl. Pepaya No.90 Kel. Bukit Indah Bontang

Wakil Kontraktor : Wakil PT. Badak NGl Bontang :

Nama : Reno Benlifert Purba Nama : Hermansyah

Jabatan : Site Manager Jabatan: Sr. Supervisor
Tanggal : 03 Mei 2010 Tanggal:

Page 51 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01
DAFTAR PERIKSA EVALUASI SEMENTARA

No Pokok Bahasan Penilaian Komentar

INSPEKSI KESELAMATAN KERJA ( BAHAYA DAN INDUSTRIAL HIGIENE )

1 Kebersihan
2 Alat Pelindung Pererongan
3 Pencegahan Kebakaran dan Perlindungan Kebakaran
4 Tanda, Isyarat dan Penghalang
5 Komunikasi hal - hal berbahaya
6 Bahan - Bahan Berbahaya
7 Perkakas Tangan dan Perkakas Mesin
8 Keselama
Kecelakaan Fatal
9 Pengelasan, Pemotongan dan Pengasahan
10 Gas Bertekanan
11 Memasuki Ruang Terbatas
12 Tangga
13 Perancah
14 Penggalian
15 Perlengkapan Angkut
16 Crane dan Pesawat Angkut
17 Pembukaan Dinding

Page 52 of 57
 PEDOMAN K3 & LH KONTRAKTOR
Form CSHE-Q MS / WIP 01
DAFTAR PERIKSA EVALUASI SEMENTARA

No Pokok Bahasan Penilaian Komentar

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1 Rapat keselamatan Kerja

2 Inspeksi Keselamatan Kerja
3 Promosi Keselamatan Kerja
4 Komunikasi keselamatan Kerja Supervisor / Pekerja
5 Latihan Keadaan Darurat
6 Penyelidikan / Pelaporan Kecelakaan

Wakil Kontraktor : Wakil PT. Badak NGL :

Nama : Reno Benlifert Purba Nama : Hermansyah

Jabatan : Site Manager Jabatan : Sr. Supervisor
Tanggal : 03 Mei 2010 Tanggal :

Page 53 of 57
 :
No. Dok
CHECK LIST AUDIT INTERNAL :
Tgl. Periksa

Auditee :
Auditor :
Audite Date:

Keterangan Hasil
No Audit Check List Persyaratan Klausal Pemeriksaan
1 Periksa Visi dan Misi Perusahaan diarea Pekerjaan ISO-9001-2008 5.1
Sampling ke karyawan apakah mereka mengerti dan tahu

2 Periksa perihal kebijakan Perusahaan diarea pekerjaan ISO-9001-2008 5.1

Sampling ke karyawan apakah mereka mengerti dan tahu

3 Periksa perihal struktur organisasi yang terbaru ISO-9001-2008 6.1

Periksa perihal back up sistem dari organisasi yang penting

4 Periksa Perihal Job Description ISO-9001-2008 6.2.2.

5 Periksa perihal bukti evaluasi dari kinerja organisasi ISO-9001-2008 6.2.2.

6 Periksa perihal bukti training dan briefing untuk meningkatkan ISO-9001-2008 6.2.2.
kopetensi dari karyawan pada setiap level

7 Periksa perihal bukti evaluasi training ISO-9001-2008 6.2.2.

8 Periksa perihal daftar dokumen ( list of document ) yang masih ISO-9001-2008 4.2.4.
berlaku

9 Periksa perihal dokumen yang ada sesuai dengan daftar dokumen ISO-9001-2008 4.2.4.

10 Periksa perihal quality manual ISO-9001-2008 4.2.4.

11 Periksa perihal daftar catatan kualitas ( Record Quality/ List Form )ISO-9001-2008 4.2.4.
Periksa perihal bukti catatan qualitas (record quality ) : disimpan
dengan baik, mudah diakses, ada identitas, sds retention time, ds
Periksa pula catatan kualitas di komputer periksa back up
Periksa bukti dokumen yang obsolite ada atau tidak dilapangan

12 Periksa perihal prosedur pengendaliaan rekaman ISO-9001-2008 4.2.4.

Periksa perihal buktu berupa meeting/briefing bahwa ada
perubahan SOP telah disosialisasikan

13 Periksa perihal list dokumen external dan internal dikendalikan ISO-9001-2008 4.2.3.
Periksa terkait persyaratan(specification, tecnicalsheet,dll) ISO-9001-2008
Periksa prosedur internal audit
Periksa jadwal internal audit
Periksa hasil internal audit
Periksa para kompetensi internal audit
 Periksa prosedur penanganan complain dr mitra kerja ISO-9001-2008
Periksa prosedur corrective dan preventive action ISO-9001-2008
Periksa implementasi monitor corrective dan preventive action
Periksa dokumen perihal monitoring sasaran mutu setiap proyek ISO-9001-2008
CV. PUTRA KHARISMA
Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Driver Pengawas K3 Project Manager

Disusun Oleh Diperiksa Oleh Mengetahui

Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur

Nama: Nama : Nama :

Tangga: Tanggal : Tanggal :
Keterangan Hasil
Pemeriksaan
 Oleh
Manager

ahui
tur