FM Gate Pass

GATE - PASS
I N / OUT
(SURAT IZIN MEMBAWA BARANG MATERIAL/ASSET)
NO. :
Tgl : 27 Mei 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
Dikirim Kepada / Tujuan : PT. Pertamina Fuel Terminal Tg. Gerem
Dasar pengiriman barang material/asset :
No. Berita Acara :- Tgl.
No. Nota :- Tgl.
Jenis Barang : Material Pembangunan T. 18 Kap. 10.000KL
Barang-barang tersebut akan (Kembali/Tidak kembali) ke Fuel Terminal Tg. Gerem*)
Diangkut dengan : Hilux No. Polisi : A 8725 AM
Untuk keperluan/Keterangan :
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Cat interthane 990 black 80 L
2. Thinner GTA 733 20 L
3. Siku L 50x1000x500mm (oil catcher) 3 pcs
4. Plate 6x385x458mm (oil catcher) 3 pcs
5. Pipe CS Sch 40x10x2000mm 1 pc
6. Cat interseal 670HS grey 60 L
7. Thinner GTA 220 15 L
( Joko P )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Pembawa Barang Spv. MPS User Pjs. Spv.HSSE
Mulki Karsono Edi Wiyono Panji Setyo W.
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
1. *). Coret yang tidak perlu

2. Tanggal dan jam keluar barang harus diisi
DOKUMENTASI GATE-PASS
GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 02 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
1. Semen 40 kg 30 Zak
( Gugun G. )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Pembawa Barang Spv. MPS User Spv.HSSE
Mulki Karsono Edi Wiyono Indra Perkasa
Mengetahui,
Ade Sepriadi

Dok. Material Semen

GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 04 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
1. Pipa CS Sch 40 weld. dia. 4" 3 Btg
2. Elbow CS 45deg Sch 40 dia. 6" 2 Pcs
3. Flange SO CS Ansi #150 dia. 6" 1 Pc
4. Kabel Jembo CU/XLPE/OS/SWA/PVC-FL 500 Meter
untuk control ATG
5. Kabel Supreme 3x2.5mm u/ power ATG 500 Meter
6. Alat jack kabel (Tools) 1 Set
( Joko P )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Mulki Karsono Edi Wiyono Indra Perkasa
Mengetahui,
Ade Sepriadi

Dok. Material Piping & Kabel Instrument ATG T.18

GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 07 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
1. Semen 40kg 30 Zak
( )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Mulki Karsono Triawan Indra Perkasa
Mengetahui,
Ade Sepriadi

Dok. Material Semen

GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 09 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
Diangkut dengan : Dump Truck No. Polisi : A 8888 UT
1. Abu Batu 10 M3 13.00
( Gugun G. )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Mulki Karsono Tri Awan Indra Perkasa
Mengetahui,
Ade Sepriadi

Dok. Material Abu Batu

GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 09 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
1. Batu Split 3 M3 15.00
( Gugun G. )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Mengetahui,
Ade Sepriadi

Dok. Material Batu Split

GATE - PASS
I N / OUT
NO. :
Tgl : 17 Juni 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
No. Nota :- Tgl.
Material : 11.30
1. Motorized Operating Valve (MOV) dia. 12" 1 unit
2. Motorized Operating Valve (MOV) dia. 10" 1 unit
3. Gate valve CS ansi #150 dia. 10" 3 pcs
4. Gasket spiral wound ansi #150 316L dia. 10" 7 pcs
5. Stud bolt CS M24x125mm 72 set
Tools:
6. Gerobak lori ###1 unit
7. Bak air CS uk. 4,000x2,000x800mm 1 unit
( )
Keterangan :
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :

Mengetahui,
Ade Sepriadi


FM Gate Pass

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FM Gate Pass

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GATE - PASS

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Edi Wiyono Panji Setyo W.

1. *). Coret yang tidak perlu

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Edi Wiyono Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Dok. Material Semen

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Edi Wiyono Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Dok. Material Piping & Kabel Instrument ATG T.18

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Triawan Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Dok. Material Semen

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Tri Awan Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Dok. Material Abu Batu

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Tri Awan Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Dok. Material Batu Split

Di Setujui Oleh, Di Periksa Oleh,

Mulki Karsono Tri Awan Indra Perkasa

1. *). Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai