No.

: FM-PS-09-SEC-I-2024

IZIN PENGELUARAN BARANG Version : 01

Tanggal Pengiriman : Nomor Pengajuan :

Beri tanda "X" untuk keterangan kepemilikan barang
PT. Indexim Coalindo Kontraktor Barang pribadi / Personal Informasi Umum
Nama / NIK Pengemudi :
Security Pemeriksa : Nama / NIK Nama Pos Tanggal Nomor Body Kendaraan :
Asal Barang & Tujuan Pengirim : &

Kontraktor (PJO) / Personnal (Pemilik Barang Pribadi) Disahkan PT. Indexim Coalindo (PJA)
Nama / NIK : Nama / NIK :
Nama Perusahaan / Personal : Departement :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

KUANTITAS
ITEM DESKRIPSI MATERIAL
JUMLAH TERBILANG SATUAN

Dokumentasi sebagai lampiran formulir ini saat pengajuan dan saat barang keluar site
NOTES Pemberi Izin Keluar (SM/KTT)
FORM INI MERUJUK KEPADA PROSEDUR TENTANG WEWENANG MENGIRIM MATERIAL
DAN GATE PASS PT. IC, HARAP MEMBACA DAN MEMPERHATIKAN PROSEDUR INI
________________________ ________________________
Nama / NIK Tanggal / Tanda Tangan
.