KEMENTERIAN PERTAHANAN RI

BADAN SARANA PERTAHANAN

SURAT PERNYATAAN/TANDA TERIMA PENYERAHAN MATERIIL

NOMOR : SPERNYAT/ / /2020/MALUR
Alokasi : Rumkit Tk. II / Pelamonia Makassar

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, pada hari.................tanggal.....................bulan.................tahun 2020

Nama :
NIK :
Jabatan :
No. Telephone/HP :
Selanjutnya disebut " PIHAK PERTAMA "
:
Nama :
Pangkat/Korps/Gol/NRP/NIP :
Jabatan :
No. Telephone/HP :
Selanjutnya disebut " PIHAK KEDUA "

Sesuai Dasar :
- Kontrak Jual Beli Nomor: TRAK/443/VII/2020/RM/COV/PUSALPALHAN tanggal 28 Juli 2020 tentang Pengadaan
Almatkes Untuk Rumah Sakit Kemhan dan TNI Mobile X-Ray Program Penanganan Covid-19 TA.2020.

Dengan dasar tersebut, PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima dari PIHAK PERTAMA, dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

1. Mobile X Ray 300 mA 1 Unit Perlengkapan Box :

- Type : XR200 AMX Main Unit + Aksesoris 1 Box
- Merk : GE Healthcare
Serial Number
- Main Unit : SB2002000061WK
- Tube : 20H166

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa materiil telah berfungsi dalam kondisi baik sesuai dengan jumlah tersebut, sejak
penandatanganan tanda terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Yang Pengirim Barang Yang Menerima Barang

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama : Nama :
Pangkat/NIK : Pangkat/NRP/NIP :
Jabatan : Jabatan :

Mengetahui:
Kabag Malur

Nama : Catur Martowo Aji, M. Eng

Pangkat/NRP : Kolonel Tek NRP. 520238
Jabatan : Kabag Malur Setbaranahan Kemhan