SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA

PERDAGANGAN BESAR
Kepada :
Nomor : 12/ /2018 Yth. Walikota Samarinda
lamp : 1 berkas dan Menengah,dan Perdagangan Provinsi
Perihal : Permohonan Pendaftaran Penanaman Modal DKI Jakarta
di –
Jakarta

Yang bertanda tanga dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan
permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan
Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009.

1. Permohonan SIUP Baru √

2. Permohonan Pendaftaran Ulang/ Perubahan/ Penggantian SIUP *)

I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan :

1. Nama :
2. Alamat tempat tinggal : Jl. ABDUL MUIS NO. 65 JAKARTA PUSAT
3. Tempat / Tanggal lahir : ARESSIE / 12 MARET 1963
4. No. Telp / Fax :
5. Nomor KTP : 3171
6. Kewarganegaraan : INDONESIA

II. Identitas Perusahaan :

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan : NO. 24
3. No. Telp / Fax :
4. Provinsi : DKI JAKARTA
5. Kabupaten / Kota Administratif : JAKARTA PUSAT
6. Kecamatan : CEMPAKA PUTIH
7. Kelurahan : RAWASARI
8. Status : SWASTA NASIONAL
9. Kode Pos : 10570

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl. Akta :
b. Nomor & tgl. Pengesahan : 16 MEI 2014
 2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl. Akta :-
b. Nomor & tgl. Pengesahan :-

IV. Kekayaan Bersih

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan ( Tidak : Rp. 12.000.000.000,-
Termasuk Tanah dan Bangunan tempat Usaha)
Sesuai neraca terlampir

V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan :
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : 4641, 4642, 4649, 4653, 4669.
3. Barang / Jasa dagang utama (Sesuai KBLI) : (4641) HASIL INDUSTRI, PERLENGKAPAN
TNI/POLRI
(4642) ALAT TULIS KANTOR/ BARANG CETAKAN /
ALAT PERAGA PENDIDIKAN
(4649) BARANG ELEKTRONIK/ FURNITURE/ ALAT
MUSIK/ ALAT OLAHRAGA/ ALAT KESENIAN/ ALAT
PENDINGIN AC
(4649) MESIN - MESIN PERTANIAN/ ALAT
PERALATAN/ SUKU CADANG PERTANIAN
(4669) ALAT LABOLATORIUM/ ALAT KESEHATAN/
ALAT KEDOKTERAN

VI. Tenaga Kerja

1. Laki – laki : 3 ORANG
2. Perempuan : - ORANG
3. Tingkat Pendidikan
a. SD s/d SMA : 1 ORANG
b. Strata 1 : 2 ORANG
c. Strata 2 : - ORANG
d. Strata 3 : - ORANG
Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan
SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 12 Juni 2014

Penanggung Jawab Perusahaan,

Nama Jelas :
Jabatan : Direktur Utama