LAMPIRAN II

BIODATA NOMOR
PESERTA DIKLAT PRAJABATAN K1/K2 DAN NON
HONORER YANG DIANGKAT MELALUI PENGANGKATAN
KHUSUS ANGKATAN I, II, III, IV DAN V TAHUN 2018 BADAN
PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

LOKASI DIKLAT : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

1. NAMA PESERTA (LENGKAP/GELAR) :

2. NIP. :
3. TEMPAT/TGL. LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PANGKAT/GOLONGAN :
6. JABATAN :
7. INSTANSI/UNIT KERJA : Kab. Kolaka Timur/
8. PENDIDIKAN UMUM :

A. SD : Tahun : Di :
B. SLTP : Tahun : Di :
C. SMU : Tahun : Di :
D. UNIVERSITAS : Tahun : Di :
Tahun : Di :
9. AGAMA :
10. STATUS :
11. HOBBY :
12. ALAMAT :
A. RUMAH :
HP.
B. KANTOR :
TELP.
KENDARI, 2018

YANG MEMBUAT,

FOTO
4X6 CM

………………………………
NO. BIODATA :

CATATAN :
1. ISILAH DENGAN BENAR DAN JELAS DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK.
2. PENGISIAN DISESUAIKAN DENGAN SK. 80 %/SK. PENEMPATAN/IJAZAH PENGANGKATAN
3. SESUDAH DIISI SEGERA DIKIRIM PALING TERLAMBAT TANGGAL 16 FEBRUARI 2018 VIA EMAIL israpowell@ymail.com
4. GUNA PEMBERIAN NOMOR PENDAFTARAN.
5. CORET YANG TIDAK PERLU.
 LAMPIRAN III

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp. 3124061 Fax. 3125905

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat

Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Kategori I dan atau Kategori II (K1/K2) dan
Non Honorer yang diangkat melalui pengangkatan khusus pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi Tenggara Angkatan I, II, III,IV
dan V Tahun 2018, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 2018
Yang Menyatakan

Meterai
Rp.6.000,-

(……………………………………)
 LAMPIRAN IV

PERNYATAAN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini (Suami Calon Peserta Diklat Prajabatan) :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Menyatakan bahwa istri kami :

Nama :
NIP :
Alamat :
Instansi :

Kami berikan izin untuk mengikuti kegiatan Diklat Prajabatan Kategori I / Kategori II dan
Non Honorer yang diangkat melalui pengangkatan khusus Angkatan I, II, III, IV dan V
Tahun 2018 dengan ketentuan apabila dalam proses kegiatan Diklat Prajabatan tersebut
yang bersangkutan mengalami gangguan kesehatan karena pengaruh kehamilannya maka
kami beserta keluarga tidak akan menuntut apapun kepada Pihak Panitia Penyelenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan
seperlunya.

Kendari, 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
6000