PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL.Drs.H.Abdullah Silondae No.35 Welala Kabupaten Kolaka Timur. Kode Pos. 93573
e.mail.rsukoltim@gmail.com. Telp.

BERITA ACARA UJI FUNGSI

NOMOR : 011/UF/445 / 2017

Pada hari ini, Senin tanggal Tujuh belas bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Kolaka Timur, berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kab.
Kolaka Timur Nomor : 188.45/04/Tahun 2017, Tanggal 04 Bulan Januari Tahun 2017, tentang Panitia
Pemeriksa Barang/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Kab. Kolaka Timur Tahun 2017, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Rusdin, SKM Jabatan : Ketua
2. Jumleni, SKM Jabatan : Sekertaris
3. Ni Ketut Sari Jabatan : Anggota
4. Gunawan, AMK Jabatan : Anggota
5. Tati Parubak, A.Md.Keb Jabatan : Anggota
Selaku Panitia Pemeriksa Barang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kolaka Timur telah
melakukan Uji Fungsi barang/Alat berupa Mesin IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah) sebanyak 1
Paket dengan teliti dan dinyatakan berfungsi dengan baik. Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 08/SP-IPAL/III/2017 tanggal 10 Maret 2017 dengan Pekerjaan : BELANJA MODAL
PENGADAAN MESIN IPAL (DAK) dengan nilai kontrak Rp. 440.900.000.- (Empat ratus empat puluh juta
sembilan ratus ribu rupiah). Dengan Kesimpulan Terlampir.
Barang/bahan/alat tersebut berfungsi dengan baik setelah dilakukan Uji Fungsi selama 3 (Tiga)
hari berturut-turut, dan telah dilaksanakan Pelatihan tentang pengoperasian mesin IPAL kepada petugas
Operator dan untuk selanjutnya diserahkan oleh penyedia barang kepada pengurus/ penyimpan barang
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kolaka Timur TA. 2017.
Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

PENYEDIA BARANG/JASA
PT. GRAHA MEDIKA ALKESINDO 1. Rusdin, SKM ..
(ketua)

2. Jumleni, SKM .
(Sekretaris)

3. Ni Ketut Sari ..
Ir. IMAM SUDIBYO (Anggota)
Direktur
4. Gunawan, AMK .
(Anggota)

5. Tati Parubak, A.Md.Keb ..

(Anggota)