PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESIQ
JLN.SASIN NANER RT. IV KAMPUNG BESIQ KECAMATAN DAMAI KODE POS 75577

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK/HILANG

Nomor: 445.1/442/ /TU-VII/2016

Pada hari Sabtu tanggal enam belas bulan juli Tahun dua ribu enam belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

PERAN DALAM
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
PEMUSNAHAN
Lesmana Daniel, SKM., Kepala
Ketua
1. M.Si Puskesmas ..................
Kristiani Oklin,
Kepala TU Sekretaris
2. A.Md.,Keb ..................
Thomas Staf
Anggota
3. Edison,S.Farm., Apt Puskesmas ..................
Irwan Andreas, Staf
4. Anggota ..................
Amd.Kep Puskesmas
Anang Pujiarto, Staf
5. Anggota ..................
Amd.Kep Puskesmas
Staf
6.
Arik Sugianto, SKM Anggota ..................
Puskesmas
Staf
7.
Wismansyah, AMG Anggota ..................
Puskesmas

Berdasarkan hasil pemeriksaan Panitia Pemeriksa Obat dan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP) Kadaluawarsa (Expire Date) / Rusak dengan ini telah melakukan
Pemusnahan Obat Kadaluarsa / Rusak yang terdapat di UPT Puskesmas Besiq
sebagai berikut;

Tempat Pemusnahan : Dibelakang UPT Puskesmas Besiq

Waktu : Pukul 08.00 s/d Selesai
Cara Pemusnahan : Dikuburkan dalam lubang
Jenis & Jumlah Obat : Terlampir
yang dimusnahkan

SAKSI :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Susi, Amd.Kep Koordinator Yankes ..............

....

2. Kurniadi Staf Puskesmas ..............

....

3. Wahida, Amd. Kep Staf Puskesmas ..............

....

4. Hadiyanto Staf Puskesmas ..............

....

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak
4 (empat) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Besiq, 16 Juli 2016
Mengetahui/menyetujui;
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Besiq
Kabupaten Kutai Barat

Aliman, SKM Lesmana Daniel, SKM.,

Pembina TK I M.Si.
Nip. 19580807 198203 1 014 Penata Tk. I
NIP. 19750529 199402 1 002

Tembusan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Inspektur Inspektorat Kabupaten Kutai Barat di Sendawar.
2. Kepala Badan Pengawas Kabupaten Kutai Barat di Sendawar.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat di Sendawar.
4. Yang Bersangkutan.