Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir MESO

    Diunggah oleh

    cecok
    57 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami oleh pasien. Terdapat informasi tentang identitas pasien, riwayat penyakit, gejala efek samping yang dirasakan, obat yang digunakan, serta keterangan tambahan. Data ini berguna untuk mengetahui hubungan antara obat dan efek samping yang dialami pasien.

    Deskripsi Asli:

    identifikasi monitoring efek samping obat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami oleh pasien. Terdapat informasi tentang identitas pasien, riwayat penyakit, gejala efek samping yang dirasakan, obat yang digunakan, serta keterangan tambahan. Data ini berguna untuk mengetahui hubungan antara obat dan efek samping yang dialami pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    57 tayangan3 halaman

    Formulir MESO

    Diunggah oleh

    cecok
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat yang dialami oleh pasien. Terdapat informasi tentang identitas pasien, riwayat penyakit, gejala efek samping yang dirasakan, obat yang digunakan, serta keterangan tambahan. Data ini berguna untuk mengetahui hubungan antara obat dan efek samping yang dialami pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PELAPOAN EFEK SAMPING OBAT

    PENDERITA No.Form : Form.Yanis/ /


    Nama : ........................................................................
    Usia : ........................................................................
    Berat Badan : ................. Kg
    Pekerjaan : ........................................................................
    Jenis Kelamin : Pria Wanita Tidak Hamil Wanita Hamil Tidak Tahu
    Penyakit Utama

    :
    Kesudahan : Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Tidak Tahu
    Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai
    Gangguan Ginjal
    Gangguan Hati
    Alergi
    Kondisi Medis lainnya
    Faktor Industri, Pertanian, Kimia dan lain-lain
    EFEK SAMPING OBAT
    Bentuk/Manifestasi ESO yang terjadi : Saat/tanggal Mulai terjadi : Keadaan Sesudah ESO
    ...................................................................................................... ........................................................ Tanggal : ....................................
    ...................................................................................................... ........................................................ Sembuh
    ...................................................................................................... ........................................................
    ...................................................................................................... ........................................................ Meninggal
    ...................................................................................................... ........................................................
    ...................................................................................................... ........................................................ Sembuh dengan gejala sisa
    ...................................................................................................... ........................................................
    ...................................................................................................... ........................................................ Belum sembuh
    ...................................................................................................... ........................................................
    ...................................................................................................... ........................................................ Tidak Tahu
    Riwayat ESO yang pernah dialami :

    OBAT
    Bentuk Beri Tanda (X) untuk
    Nama dagang/pabrik Pemberian Indikasi Penggunaan
    Sediaan obat yang dicurigai
    1. ....................................... .................... .................................... Cara Dosis/waktu Tgl mulai tgl akhir
    2. ........................................ .................... ....................................
    3. ........................................ .................... ....................................
    4. ........................................ .................... ....................................
    5. ........................................ .................... ....................................
    6. ........................................ .................... ....................................
    7. ........................................ .................... ....................................
    8. ........................................ .................... ....................................
    KETERANGAN TAMBAHAN (Misalnya kecepatan timbulnya ESO, reaksi setelah obat Data Laboratorium (Bila Ada)
    dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO :

    Tanggal pemeriksaan :

    ..............................................20
    Pelapor,

    (............................................)

    Anda mungkin juga menyukai