PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSKESMAS BESIQ
JLN.SASIN NANER RT. IV KAMPUNG BESIQ KECAMATAN DAMAI KODE POS 75577

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Lesmana Daniel, SKM.MSi

2 Nama pegawai yang diperintahkan Thomas Edison, S.Farm., Apt

Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No. 6 tahun 1997

3
Jabatan / Instansi Staf Puskesmas Besiq

Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Melakukan Pelaporaan Dan Pengambilan Obat
Rutin

5 Alat angkut yang dipergunakan Mobil (Ambulan)

6 Tempat berangkat Puskesmas Besiq

Tempat tujuan Melak

Lama perjalanan dinas 1(Satu) Hari

7 Tanggal berangkat
14 Juli 2015
Tanggal harus kembali
14 Juli 2015

8 Pengikut : Hadianto Tanggal Lahir :- Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Instansi DPA Dinas Kesehatan Kab.Kutai Barat 2015

Mata anggaran
10 Keterangan lain -

Ditetapkan di: Besiq

Pada Tanggal : 14 Juli 2015
Kepala Puskesmas

Lesmana Daniel,SKM.M.Si
NIP :19750529 199402 1 001
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di : Gudang Farmasi Melak Berangkat dari : Gudang Farmasi Melak

Pada tanggal :14 Juli 2015 Ke : Puskesmas Besiq
Pada tanggal : 14 Juli 2015.

Paskalis Dedi, S.Farm., Apt Paskalis Dedi, S.Farm., Apt

NIP. 19791110 200312 1 007 NIP. 19791110 200312 1 007

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………. ….………………………….

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………. ………………………….

IV. Tiba di : Puskesmas Besiq Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 14 Juli 2015. dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala Puskesmas Besiq

Lesmana Daniel,SKM.MSI. M.Si

NIP. 19750529 199402 1 002

V. Catatan lain – lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.