SF/CMSR/FM/01

Date 23 Oktober 2019

DATA PENGURUS SAFETY MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 1/12

Pas Photo

Nama :
NIK/ KIM :
Perusahaan :
Tahun Masuk :
Telp / HP / WA :
Email Perusahaan :
Email SO :

Bidang Project : Mechanical Alat Berat/Transportasi Chemical

Civil Cleaning Servis Dll

Tender/Kontrak By: PUD IKPP PUD Arara Abadi Jakarta / Serpong

Training K3 Yang Pernah Diikuti

Note:
1.Tempelkan Photo
2.Lampirkan sertifikasi yang dimiliki
3.Buat alamat Email Perusahaan (Update)

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019

LAPORAN KECELAKAAN KERJA Rev.

Halaman
2

2/12

MITRA KERJA
PERUSAHAAN :
I DATA KORBAN
1. Nama Lengkap :

L
2. Jenis Kelamin :
3. Tgl. Lahir/ Umur :

IH I
N
4. KIM :
5. Nomor Kartu Jamsostek :
6. Lama Bekerja/ Tgl masuk kerja :

II KETERANGAN KEJADIAN
1. Tempat Kejadian Kecelakaan :
2. Tanggal / Jam-wib :
3. Dirawat di :
4. Uraikan dengan jelas tentang urutan
:
kejadiannya kecelakaan.
( Lengkapi dengan Sketsa gambar dalam
bentuk terlampir).
5. Keterangan luka yang dialami korban
:

III PENGAWAS & PERLENGKAPAN

1. Unit Pengawas :
2. Petunjuk-petunjuk apa yang telah di berikan :
kepada karyawan dalam hal keselamatan kerja
3. Apakah syarat kerja sudah terpenuhi, :
Misal : Work Permit, Tools, Scafolding ?
4. Apakah pada waktu kejadian, karyawan :
tersebut memakai Alat Pelindung Diri ?
Kalau tidak, Jelaskan kenapa ?
5. Apakah ada saksi-saksi pada waktu kejadian? :
Kalau ada sebutkan nama-namanya.

IV SAFETY IMPROVMENT
Tindakan Corrective/Preventive Untuk Mencegah :
Kejadian Kecelakaan, Jelaskan & Lampirkan Foto ?

Dibuat Tanggal :

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................
/FM/01
Oktober 2019

2/12
.......
 SF/CMSR/FM/01

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PENGURUS SAFETY Date 23 Oktober 2019

Rev. 2

Halaman 3/12
MITRA KERJA

BULAN :
NAMA :
NIK/KIM :
PERUSAHAAN :
KONTRAK BY :

NO TANGGAL USER / UNIT MEETING K3 TEMPAT PENJELASAN TENTANG MEETING

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
LAPORAN KEGIATAN K-3 MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 4/12

BULAN :
PERUSAHAAN : NAMA :
TENDER BY : NIK/SAP :

KEGIATAN K3 PERUSAHAAN ( BRIEFING/MEETING K3, FIVE MINUTES FOR SAFETY, INDUCTION DAN LAINNYA)

Tanggal Jumlah
No Lokasi Kegiatan Item Kegiatan Penjelasan
Pelaksanaan Peserta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................
 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
LAPORAN KEGIATAN K-3 MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 5/12

BULAN :
PERUSAHAAN : NAMA :
TENDER BY : NIK/SAP :

INSPEKSI DILOKASI KERJA:

TANGGAL PELAKSANAAN
KERJA JUMLAH
1 AREA/UNIT JENIS PEKERJAAN PENJELASAN / STATUS PEKERJAAN
PEKERJA
STAR FINIS

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :............................................... Nama :............................................... Nama :...............................................

Nama :............................................... Nama :............................................... Nama :...............................................
 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
LAPORAN KEGIATAN K-3 MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 6/12

BULAN :
PERUSAHAAN : NAMA :
TENDER BY : NIK/SAP :

1 KEGIATAN PELAKSAAAN INSPEKSI (INSPEKSI APD,ALAT BERAT/TRUK DAN KEGIATAN K3 LAINNYA)

(LAMPIRKAN FOTO EVIDENT PADA LEMBARAN EVIDENT)

No Tanggal Item Inspeksi Temuan Penjelasan Temuan Tindakan Perbaikan

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................
 SF/CMSR/FM/01

MASTER DATA INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI Date 23 Oktober 2019

MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 7/12

BULAN :
PERUSAHAAN : NAMA :
TENDER BY : NO KIM :

Jumlah Jumlah
No PERLINDUNGAN APD Jumlah Keterangan
Baik Rusak
1 Face Shiled

2 Kaca Mata las

1 Mata
3 Kaca Mata Gerinda
4 Kaca Mata Debu
2 Kepala 1 Helmet

1 Safety Shoes

3 Kaki /Tumit 2 Chemical Shoes

3 Fire Shoes

1 Sarung Tangan Kulit

4 Tangan 2 Sarung Tangan Karet

3 Sarung Tangan Kain

1 Ear Flug
5 Pendengaran
2 Ear Muff

1 Breathing Apparatus

2 Masker AO
6 Pernafasan
3 Masker Kain

4 Oksigen

1 Body Hardness/Safety Belt

2 Chemical Suit
7 Tubuh
3 Fire Suit

4 Apron

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

1
ktober 2019

7/12

eterangan

....
 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019

JUMLAH KARYAWAN MITRA KERJA Rev. 2

Halaman 8/12

BULAN : AGUSTUS 2020

PERUSAHAAN : PT. BANGUN MARWAH BUMI ME

STATUS
NO JABATAN / POSISI KERJA LOKASI KERJA Permanent Temporary
Pria Wanita Pria Wanita
1 SAFETY OFFICER All Area 4
PENGAWAS PINDO DELI 1
2
MANPOWER PACKING TISSUE 15 26
PENGAWAS KOMPOS 1
3
MANPOWER NGISI KARUNG 35 53
PENGAWAS GA 1
4
MANPOWER POTONG RUMPUT 14 2
MANPOWER SAWMILL 5 2
5
MANPOWER BUAT PALLET & BROTI 70 69
PENGAWAS MB #25 1
6
MANPOWER CLEANING CONVEYOR 28
PENGAWAS RBD 1
7
MANPOWER WASHING JET-PUMP 13
PENGAWAS WPD/GANTI PISAU 1
8
MANPOWER WPD/GANTI PISAU 34
PENGAWAS MECHANICAL PJD 2
9
MANPOWER WELDING 15
PENGAWAS MECHANICAL PJD 1
10
MANPOWER PAINTING 8

PENGAWAS MECHANICAL PPM 1

11
MANPOWER SUPPLY MANPOWER 40

12 ADM KANTOR 4 3

Jumlah 295 155

TOTAL 450

PENJELASAN TAMBAHAN :

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :WAWAN RIYANTO,SE., Nama :JEJEN LESMANA

 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
INSPEKSI K3 KELENGKAPAN TRUCK, BUS DAN SARANA ANGKUTAN KARYAWAN Rev. 2

Halaman 9/12

Perusahaan :
: Bagus (√) : Rusak / Tidak ada (×) : Tidak Wajib (-)

ITEM INSPEKSI
Lampu Sein

Safety Guard

Safety Belt
Pengaman
Kotak P3K
BAN

Racun Api

Segitiga
Klakson

Speedo
Buzzer/

Rotary
Lampu Besar Lampu Mundur Lampu Rem Kaca Spion STIKER Pagar

Phisik

meter
NO No Plate No ID

Rem

SIO
Depan Belakang Alarm
Depan Belakang Mundur
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Belakang Kiri Kanan Belakang
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Penjelasan :

Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja Petugas Inspeksi

Nama :....................................................... Nama :........................................................ Nama :......................................................

 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
INSPEKSI K3 KELENGKAPAN TRUCK, BUS DAN SARANA ANGKUTAN KARYAWAN Rev. 2

Halaman 9/12

Perusahaan : Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja Petugas Inspeksi

: Bagus (√) : Rusak / Tidak ada (×) : Tidak Wajib (-)

ITEM INSPEKSI
Lampu Sein

Safety Guard

Safety Belt
Pengaman
Kotak P3K
BAN

Racun Api

Segitiga
Klakson

Speedo
Buzzer/

Rotary
Lampu Besar Lampu Mundur Lampu Rem Kaca Spion STIKER PagarNama

Phisik
:......................................................

meter
NO No Plate No ID Nama :....................................................... Nama :........................................................

Rem

SIO
Depan Belakang Alarm
Depan Belakang Mundur
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Belakang Kiri Kanan Belakang
 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019
Rev. 2
LAPORAN BULANAN PEMBAYARAN UPAH DAN JAM KERJA Halaman 10/12

Nama Vendor :
Nama Pembuat Laporan :
Bulan :

Total Jam Kerja Jumlah Hari Total Jam Tunjangan Tunjangan Pemotongan Jumlah Upah
No Bagian NIK Nama Karyawan Hari Kerja Aktual Lembur Lembur Aktual Upah Dasar Uang Lembur Tetap tidak tetap (Pajak,BPJS, dll) Yang Diterima

Catatan:
1. Hari Kerja adalah jumlah hari karyawan masuk kerja dalam bulan yang bersangkutan
2. Total Jam Kerja Aktual adalah jumlah jam kerja karyawan yang sebenarnya dalam bulan yang bersangkutan
3. Jumlah Hari Lembur adalah jumlah hari dimana karyawan melakukan lembur dalam bulan yang bersangkutan
4. Total Jam Lembur Aktual adalah jumlah jam kerja lembur yang sebenarnya dalam bulan yang bersangkutan
5. Upah Dasar adalah upah yang diterima oleh karyawan sebelum ditambahkan tunjangan, lembur dan potongan-potongan
6. Uang lembur adalah upah yang diberikan berdasarkan perhitungan lembur karyawan
7. Tunjangan Tetap adalah upah yang diberikan setiap bulan dengan besaran yang tetap
8. Tunjangan Tidak Tetap adalah upah yang diberikan setiap bulan dengan besaran berbeda yang dipengaruhi misalkan kehadiran, dll
9. Pemotongan adalah jumlah pengurangan upah akibat pajak, premi asuransi, hutang, dll
10. Jumlah Upah Yang Diterima adalah upah bersih yang diterima oleh karyawan
 SF/CMSR/FM/01
Date 23 Oktober 2019

STRUKTUR ORGANISASI Rev. 2

MITRA KERJA Halaman 11/12

HARAP STRUKTUR SUDAH DI TANDA TANGANI OLEH

PIMPINAN PERUSAHAAN / YANG MEWAKILI
 SF/CMSR/FM/01
23 Oktober
Date
EVIDENT Rev.
2019
2
Halaman 12/12

PT BULAN :

Safety Unit IKPP Pimpinan Mitra Kerja Safety Mitra Kerja

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................

Nama :................................ Nama :................................ Nama :................................